Вирусные инфекции

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Осложнения

Многие, особенно возникшие в поздние сроки внереспираторные проявления заболевания, вызываемого М.pneumoniae, рассматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процессов.

У части больных возникает гемолитическая анемия, при этом в крови обнаруживают холодовые агглютинины. В свою очередь на фоне гемолитической анемии может развиться ОПН. Из гематологических осложнений заслуживают также внимания ДВС-синдром и тромбоцитопения.

Имеются сообщения о возможности развития у больных респираторным микоплазмозом гепатита, панкреатита. В различные периоды болезни возможно возникновение артрита в виде как моноартрита, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом.

У 10—15 % больных возникают кожные поражения самого различного характера: макулопапулезная и уртикарная сыпь, многоформная эритема, узловатая эритема и др. Однако трактовка причин, вызвавших такие повреждения, неоднозначна. Полагают, что при наличии их необходимо учитывать возможность влияния нескольких факторов: медикаментозного, аутоиммунного и непосредственного действия микоплазм. Не исключено, что в таком патологическом процессе принимают участие последовательно или одновременно все три фактора, но этот вопрос еще требует уточнения.

Причины возникновения таких осложнений, как менингит, менингоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийе- на—Барре, психоз и другие, недостаточно изучены. Не исключается возможность возникновения их в результате как непосредственного действия микоплазм (в пользу этого в тяжелых случаях свидетельствует раннее, с первых дней заболевания, развитие менингита, менинго- энцефалита), так и аутоиммунных реакций (этому мнению пока отдается предпочтение). Так же осторожно решается вопрос о возможном генезе миокардита, перикардита, плеврита.

Таким образом, четкого представления о том, что следует считать внереспираторным проявлением респираторного микоплазмоза, а что — осложнением аутоиммунного генеза, пока нет.

Вторичная бактериальная инфекция может осложнять течение респираторного микоплазмоза. Но ее удельный вес среди других осложнений очень невелик. Роль вирусно-микоплазменных ассоциаций изучают.

Исходы

В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее, имеются данные о возможной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесенным ранее респираторным микоплазмозом.

Методы диагностики

Общеклинические методы. В анализе крови в разгар болезни выявляют небольшое увеличение количества лейкоцитов, при тяжелом течении болезни может появляться умеренный лейкоцитоз (до 15» 109/л). Число эритроцитов несколько снижено, что обусловлено наличием в крови, даже при легком течении болезни, хо- лодовых агглютининов. Возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или слегка увеличена. В формуле крови — лимфоцитоз, сочетающийся с увеличением числа палочкоядерных клеток, но иногда число нейтрофилов может достигать 80 %.

При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия, цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов). Изменения, наблюдаемые при урогенитальном микоплазмозе, описаны в соответствующих руководствах.

При наличии менингеального синдрома показана диагностическая пункция. При этом изменения в составе спинномозговой жидкости могут не выявляться (менингизм), а при менингоэнцефалите увеличивается количество клеток с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов, но всегда в значительном количестве выявляют мононуклеары, повышается количество белка, снижается уровень сахара (но он может оставаться и нормальным).

Специфическая диагностика. M.pneumoniae можно выделить из мокроты и носоглоточных смывов в последние дни инкубационного периода, в течение всего периода болезни (особенно на 2-й неделе болезни), а иногда и в период реконвалесценции. Посев производят на специальные питательные среды. Так как растут микоплазмы очень медленно, ответ иногда можно получить лишь через несколько недель (признаки роста выявляют в сроки от 5—7 дней до 2—7 нед). Однако даже при самом тщательном соблюдении правил посева, а именно — у постели больного, в оптимальные сроки, до начала антибактериальной терапии — M.pneumoniae удается выделить не более чем у 60—65 % больных.

Апробирован новый метод выращивания и идентификации мико- плазм в органной культуре трахеи цыплят, предварительно обработанной стафилококковым токсином. При этом в большинстве случаев микоплазмы можно было идентифицировать на 5—10-й день с момента посева мокроты, а чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам можно было учитывать на 10—14-й день. Это очень важно, поскольку в последние годы от больных микоплазменной пневмонией начали выделять лекарственно-устойчивые штаммы.

Для специфической идентификации микоплазм разработан метод иммунного связывания.

РИФ для выявления микоплазм в мокроте в настоящее время используют редко из-за ее низкой чувствительности.

Новое направление в экспресс-диагностике микоплазмоза основано на изучении гибридизации нуклеиновых кислот. Полученные ДНК- зонды М.pneumoniae не давали перекрестной гибридизации при испытании с ДНК микоплазм других видов и микробов. Этот метод весьма перспективен, он считается наиболее чувствительным и точным. Для диагностики респираторного микоплазмоза уже начато промышленное производство 2 зондов ДНК.

Серологические методы. Антителообразование при респираторном микоплазмозе идет медленно, поэтому необходимое для подтверждения диагноза нарастание титров антител в 4 раза можно выявить, если пробы крови исследуют с интервалом не менее чем 2—4 нед. Следовательно, этот метод может быть использован как подтверждающий для ретроспективной диагностики. Применяемые методики имеют различную диагностическую ценность.

Чаще используют РСК, а также ELISA. Последний метод дает возможность раздельно определять антитела классов IgM и IgG, что ускоряет диагностику (наличие антител класса IgM в титре 1:32 достаточно для обоснования диагноза).

РНГА позволяет обнаружить повышение титров антител в сыворотке крови уже к концу 2-й недели, а в носовом секрете и глоточной слизи у детей (но не у взрослых!) — с 5—6-го дня болезни. Поэтому РНГА можно использовать для ранней диагностики респираторного микоплазмоза.

Достаточно доступным является тест по определению холодовых агглютининов, закономерно присутствующих в крови больных респираторным микоплазмозом. Он не абсолютно специфичен, но титр 1:128 и выше указывает на наибольшую вероятность того, что заболевание вызвано М.pneumoniae. При отрицательном результате или низких титрах исследование следует проводить в динамике.

В последнее время все шире используется для диагностики микоплазмоза ПЦР, которая позволяет в ранние сроки и с высокой степенью точности обнаруживать микоплазмы и их антигены в исследуемом материале.

Дополнительные методы. При своем росте М.pneumoniae образует кислоту, что приводит к изменению цвета среды с феноловым красным. В отличие от других микроорганизмов, действующих аналогичным образом, микоплазмы из-за своего медленного роста изменяют цвет среды лишь после 3-го дня роста, тогда как остальные возбудители — в 1—2-й день.

Рентгенография является обязательным методом исследования в том случае, если врач подозревает микоплазменную природу респираторного синдрома. В большинстве случаев выявляются изменения, характерные для интерстициальной, реже очаговой пневмонии, локализующейся преимущественно в нижних отделах легких. Скудность физи- кальных данных, сопровождающих микоплазменную пневмонию, делают этот метод ценным особенно тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами респираторного микоплазмоза.

С учетом частоты и характера поражения ЛОР-органов обязателен осмотр больных отоларингологом.

Критерии диагноза

Учитывая сложность лабораторного подтверждения респираторного микоплазмоза (медленный рост возбудителя, позднее появление антител и др.), клиническое обоснование диагноза приобретает особое значение. При постановке диагноза имеют значение следующие признаки;

—        наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в коллективе;

—        возникновение болезни в летнее время;

—        молодой возраст заболевших (5—30 лет);

—        постепенное начало;

—        полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с наиболее частым общим признаком — кашлем;

—        характер кашля непродуктивный, часто приступообразный (обращать внимание на наличие кашля, сходного с коклюшным, у взрослого);

—        отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при выраженном респираторном синдроме;

—        интоксикация выражена слабее по сравнению с респираторным синдромом;

—        несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при пневмонии);

—        возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным последующим субфебрилитетом;

—        возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различные высыпания);

—        особенность поражения ЛОР-органов, нередко сочетанных (отечность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, но без ринореи; боль в горле с явлениями фарингита, но без вовлечения в процесс миндалин; явления везикулярного, вези- кулярно-геморрагического мирингита или среднего отита);

—        отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии.

Диагноз может быть подтвержден специальными методами исследования, значимость которых следует сопоставлять с периодом болезни.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз респираторного микоплазмоза с другими респираторными заболеваниями достаточно сложен и не всегда возможен клинически, учитывая большой спектр клинических проявлений этого заболевания и сходство с другими ОРЗ.

Как и при гриппе, при респираторном микоплазмозе наблюдают лихорадку, заложенность носа, сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной.

Отличают грипп от респираторного микоплазмоза:

—        сезонность (холодное время года);

—        острое внезапное начало;

—        высокая более длительная температура тела постоянного типа (до 5—6 дней);

—        отсутствие выраженного фарингита;

—        значительный общеинтоксикационный синдром;

—        внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

—        отсутствие кожных высыпаний;

—        лейкопения при неосложненном гриппе.

Риновирусные заболевания отличаются обильной ринореей, чего никогда не бывает при респираторном микоплазмозе, отсутствием кашля.

Аденовирусные заболевания, как и некоторые формы микоплазмоза, могут протекать в виде ринофарингита (заложенность носа, боль в горле, явления гранулезного фарингита). Однако в отличие от респираторного микоплазмоза они характеризуются:

—        не только заложенностью носа, но и ринореей;

—        отсутствием выраженного трахеобронхита, тем более в виде кок- люшеподобных приступов;

—        частым развитием пленчатого или фолликулярного конъюнктивита (преимущественно одностороннего);

—        увеличением (нередко значительным) шейных, подчелюстных, а иногда и других лимфатических узлов;

—        закономерным увеличением печени, а иногда и селезенки;

—        соответствием интоксикационного синдрома степени поражений дыхательной системы.

Постепенное начало, умеренная интоксикация, заложенность носа, кашель (иногда в виде приступов) наблюдаются и при парагриппе, который, тем не менее, отличают:

—        изменение тембра голоса (осиплость);

—        лающий кашель;

—        вероятность возникновения ложного крупа (особенно у детей);

—        отсутствие гранулезного фарингита;

—        лейкопения.

РС-инфекция, как и респираторный микоплазмоз, обычно начинается постепенно с познабливания, першения в горле, кашля, заложенности носа; кашель может носить приступообразный характер. Но отличают PC-инфекцию такие признаки:

—        наличие отчетливого интоксикационного синдрома, в значительной степени усиленного гипоксемией;

—        на фоне пневмонии часто появляются цианоз губ, бледность кожи;

—        явления дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ);

—        перкуторно над легкими выявляют эмфизематозные участки;

—        обилие хрипов (сухих и влажных), определяемых при аускульта- ции;

—        отсутствие высыпаний на коже;

—        частое присоединение вторичной (бактериальной) инфекции.

Реовирусную инфекцию, протекающую также с насморком, кашлем, лихорадкой, экзантемой, отличают:

—        часто возникающие симптомы поражения пищеварительного тракта (диарея, рвота);

—        болезненность при пальпации в надчревной области;

—        увеличение печени.

Частое поражение легких при респираторном микоплазмозе требует исключения туберкулеза, для которого характерны:

—        повышенная потливость;

—        кашель без приступов со слизистой мокротой, иногда с прожилками крови;

—        отсутствие ринита, фарингита, отита;

—        изменения в легких с характерным поражением верхушек;

—        отсутствие высыпаний на коже.

Первичная бактериальная пневмония в отличие от микоплазменной:

—        сопровождается довольно значительными явлениями общей интоксикации (степень интоксикации коррелирует с тяжестью процесса в легких);

—        не сочетается с болью за грудиной, как и с приступообразным ко- клюшеподобным кашлем, ринитом, фарингитом, конъюнктивитом;

—        характеризуется четкими физикальными данными (ослабление дыхания, укорочение перкуторного тона, хрипы, крепитация), выраженность которых зависит от тяжести и периода болезни;

—        в крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.

Орнитоз от респираторного микоплазмоза отличают следующие признаки:

—        эпидемиологические данные (возможность заражения от птиц);

—        преимущественно острое начало;

—        длительная высокая температура тела;

—        выраженные явления общей интоксикации;

—        относительная брадикардия;

—        увеличение печени и селезенки;

—        резко увеличенная СОЭ.

При орнитозной и микоплазменной пневмонии сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что в обоих случаях сухой кашель сочетается с весьма скудными физикальными данными, возможны полиморфные высыпания, в крови бывает лимфомоноци- тоз.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) также может протекать с катаральным синдромом, температурой, высыпаниями различного характера. Скудность физикальных данных, как и при микоплазменной пневмонии, делает рентгенографию основным методом выявления пневмонии.

Основные отличия Ку-лихорадки от микоплазменной пневмонии следующие:

—        острое начало;

—        выраженность интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях бывают даже делириозные состояния;

—        характерна периорбитальная боль;

—        возможность носовых кровотечений;

—        гиперемия лица, инъекция сосудов склер, нередко — энантема;

—        кашель не носит приступообразного характера, чаще он бывает со скудной мокротой;

—        увеличены печень и селезенка.

Болезнь легионеров от микоплазменной пневмонии отличают следующие симптомы:

—        острое начало;

—        выраженные явления общей интоксикации, нередко с признаками поражения ЦНС (галлюцинации, обмороки, нарушение походки, речи), возможно развитие ИТШ;

—        кашель со слизисто-гнойной, а иногда и с примесью крови мокротой без коклюшеподобных приступов;

—        поражения легких по типу очаговой или долевой пневмонии с соответствующими тяжести процесса физикальными данными;

—        часто развивающиеся явления дыхательной недостаточности;

—        нередко возникающая диарея;

—        нейтрофильный лейкоцитоз.

При лихорадке Понтиак, как и при микоплазменном ОРЗ, могут наблюдаться кашель, ринит. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать то, что при легионеллезе:

—        одновременно с респираторным может наблюдаться и диарейный синдром, рвота;

—        выражена интоксикация;

—        бывает умеренная ринорея, а не только заложенность носа;

—        кашель не носит приступообразного характера.

Приступообразный кашель, возникающий у больного микоплазменным ОРЗ требует проведения дифференциального диагноза с коклюшем у детей. Его отличия:

—        болеют в основном дети в возрасте до 3 лет;

—        приступ кашля заканчивается выделением стекловидной мокроты;

—        одутловатость лица в межприступный период;

—        при осмотре, аускультации, рентгенографии легких выявляются признаки эмфиземы легких.

Пневмоцистная пневмония, легочный гистоплазмоз, крипто- споридиоз являются маркерами иммунодефицита и, прежде всего, ВИЧ-инфекции.

Окончательный диагноз во всех случаях обосновывают с учетом результатов соответствующих специфических методов исследования.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни