Симптомы брюшного тифа. Боткинская температурная кривая. Чёртов крест

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекции и инфекционные заболевания

Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Клиника.

 

Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны случаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количеством попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состоянием макроорганизма.

 

В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться температура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болезни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляется бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться постоянно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутанность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружающем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспокоен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появляются галлюцинации и агрессивность.

 

Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, лицо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь.

 

Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео- цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дик- ротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после основного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено.

 

В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последовательные стадии:

 

1-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симптомов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» организма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоянных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность кожи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — селезенки. Стул задержан.

 

II         стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответствует 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показателях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и селезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксикационный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.

На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, кровотечения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник.

Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобретают желтоватый цвет (симптом Филипповича).

При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специфические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой органной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.

 

III        стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие болезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является постепенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему.

 

Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослеживаются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда буквально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в настоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматривается участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бывают достаточно типичными.

 

Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые различные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени, их не только диагностическое, но и прогностическое значение.

 

Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типичной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание температуры тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно держится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нормы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже- лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут значительно укорачиваться.

 

Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может принимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться постоянной или приобретает ремиттирующий характер (17).

 

В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тщательно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность приема антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэффективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Боткинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.

 

Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарастания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов ().

 

В начальный период заболевания температурная кривая характеризуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечерней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температуры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеобразно, а по амфиболическому типу.

 

При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.

 

И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утренней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.

 

Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенсаторная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.

 

В период реконвалесценции возможно появление тахикардии и аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует.

 

Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания.

 

Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, необходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота  (эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавливании, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихорадочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые элементы. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагическим компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной иммунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

 

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увеличены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхностные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я неделя болезни).

 

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в большинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менингита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный характер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной боли может быть причиной развития истинного энцефалита, что проявляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Возможно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фиксируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становится меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный психоз), что может послужить причиной ошибочного направления больного в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чувствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге- миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболий на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижается слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.

 

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар болезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксальную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период реконвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение нескольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

 

Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания может появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключением коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея бывает кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшнотифозного энтерита и даже энтероколита.

 

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в патологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появление -— грозный прогностический признак.

 

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника поражения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев- мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убедиться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоединения вторичной инфекции.

 

Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тяжести.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженными явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

 

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, заторможенностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче- ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

 

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, высокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер- пирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

 

Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

—        абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздоравливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериальной терапии и у вакцинированных;

—        тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбулаторный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (несколько дней) температура, незначительная интоксикация, при которой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (серологические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осложнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быстрого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождаться судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в сочетании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотечение, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих детей выше, чем у детей других возрастных групп.

 

У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, иногда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относительная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

 

У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо- идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

 

У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши- геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-патология дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

 

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудителей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больного снова поднимается температура до высоких показателей с последующим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы.

 

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации температуры, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

 

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в лечебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

 

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, если в период реконвалесценции обратить внимание на следующие признаки:

—        длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

—        медленное сокращение размеров печени и селезенки;

—        стойкий метеоризм;

—        низкие титры антител в сыворотке крови;

—        отсутствие эозинофилов.

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков