Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Методы диагностики

 Общеклинические методы исследования. При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито- пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы («заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количество тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются единичные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увеличивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонефрита или суперинфицировании.

При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной).

Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении характера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных нарушений при поражении почек.

Специфическая диагностика

Материалом для исследования служат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого метода различны в разные периоды болезни.

Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероятность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для посева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствующие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст.

Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследований становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы используют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положительной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возможность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.

В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузыря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носительства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, отмены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация температуры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).

Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге).

Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставляют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.

Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это невозможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соотношение объема испражнений и консерванта 1:3.

Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для исследования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лаборатории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.

Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длителен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала.

Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоречит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и поступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бактериологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрицательные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделением возбудителя из кишечника.

Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод используют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).

Серологические методы могут применяться для подтверждения диагноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в динамике с интервалами 7—10 дней.

К настоящему времени предложено большое количество серологических методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдельным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д.

Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические титры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл, она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи- тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологических заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в реакции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагностическим ошибкам.

РНГА специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно- рецепторными диагностикумами (О, Vi).

Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реакции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том числе и формирование бактерионосительства.

Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагностики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше.

На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков исследования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны.

Все серологические методы, независимо от исходного уровня антител, можно оценивать лишь при проведении соответствующих исследований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между исследованиями — 10—12 дней.

Дополнительные методы диагностики

При необходимости больным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятельность сердца, выявлять миокардит.

При соответствующих показаниях делают спинномозговую пункцию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жидкости соответствуют критериям гнойного менингита).

УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме.

Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологический анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический случай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очередности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориентироваться на следующие признаки:

—        постепенное начало заболевания;

—        длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;

—        наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболеваний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развивается так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;

—        адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus;

—        бледность кожи;

—        брадикардию, иногда — дикротию пульса;

—        появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);

—        характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);

—        увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);

—        метеоризм, задержку стула;

—        положительный симптом Падалки;

—        возможность развития метастатических специфических процессов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й недели;

—        возможность возникновения кишечного кровотечения, перфорации (не ранее 3-й недели);

—        лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальнейшем — анемию, анэозинофилию.

Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больного клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Даже при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существующего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».

Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК +), тогда как положительная КУК может свидетельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Однако при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исключить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неясном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.

Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих исследований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным синдромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.

Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят диагноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль.

Однако в отличие от брюшного тифа:

—        грипп начинается остро, иногда внезапно:

—        катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни;

—        лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено;

—        головная боль локализуется преимущественно в лобной области;

—        в первые дни чаще бывает тахикардия;

—        печень и селезенка не увеличены;

—        заболевание длится не более 4—6 дней.

Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может протекать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом.

Но для аденовирусного заболевания характерны:

—        острое начало;

—        катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с первых дней болезни;

—        увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических узлов;

—        конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;

—        отсутствие сыпи;

—        нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз.

Инфекционный мононуклеоз сходен с брюшным тифом наличием лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, иногда — сыпи.

Но для инфекционного мононуклеоза характерны:

—        преимущественно острое начало;

—        умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса);

—        генерализованная лимфаденопатия;

—        катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия, гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);

—        разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь полиморфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;

—        нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;

—        появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %).

Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Но:

—        орнитоз начинается обычно остро;

—        рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке;

—        пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;

—        отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (запор, метеоризм);

—        рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена СОЭ.

Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией.

Отличают пневмонию от брюшного тифа:

—        раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;

—        рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз);

—        тахикардия;

—        отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;

—        отсутствие гепатолиенального синдрома;

—        гиперемия лица, отсутствие сыпи;

—        нейтрофильный лейкоцитоз.

При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут наблюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, метеоризм, лейкопения.

Однако для туберкулеза характерны:

—        острое начало;

—        рано возникающая одышка;

—        потливость;

—        тахикардия;

—        в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели болезни;

—        туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгенограммах;

—        кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф наличием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорадки, а иногда и лейкопении.

Ку-лихорадку отличают:

—        острое начало;

—        гиперемия лица, инъекция сосудов склер;

—        потливость;

—        кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);

—        нередко — боль в грудной клетке при дыхании;

—        отсутствие сыпи;

—        отсутствие метеоризма;

—        при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых изменений в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические узлы средостения.

Болезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезенки, пищеварительного тракта). Однако:

—        болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;

—        часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул;

—        рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий облегчения кашель;

—        в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ.

С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания.

Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.

При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, характером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью организма.

Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются:

—        лихорадка интермиттирующего или гектического характера;

—        ознобы;

—        потливость;

—        тахикардия;

—        лейкоцитоз, нейтрофилез;

—        значительно увеличенная СОЭ.

Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопенией.

Отличают бруцеллез от брюшного тифа:

—        повторные ознобы, проливные поты;

—        длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняется в течение нескольких месяцев);

—        удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее • высоте и длительности лихорадки;

—        нередко наличие выраженного полиаденита;

—        отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);

—        боль в суставах;

—        сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания полиморфные, возникают без определенной закономерности.

Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением печени и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.

Однако при иерсиниозе:

—        начало обычно острое;

—        часто наблюдаются тошнота и рвота;

—        стул водянистый, иногда со слизью;

—        нередко бывает фарингит с первых дней болезни;

—        возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом «перчаток и носков»);

—        возможно появление полиморфной сыпи;

—        иногда бывает умеренная желтуха;

—        при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ.

При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в первые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:

—        заболевание начинается остро, внезапно;

—        даже относительно небольшие перепады температуры в первые дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через несколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;

—        раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;

—        нередко бывают герпетические высыпания;

—        с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;

—        отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;

—        в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро нарастает анемия;

—        при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов.

Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко

сочетается с брюшным тифом.

Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге- патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сыпного тифа.

Но сыпной тиф отличают:

—        острое начало;

—        относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;

—        тахикардия;

—        аритмия;

—        поведение больного (активность, агрессивность);

—        внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кроличьи глаза», симптом Киари—Авцына);

—        тремор языка, симптом Говорова—Годелье;

—        одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне кратковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;

—        сыпь часто бывает петехиальной;

—        отсутствие рецидивов и обострений;

—        лейкоцитоз.

Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень трудно отличить от брюшного тифа без специальных исследований.

Помогают иногда такие признаки:

—        острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явления обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);

—        рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яркая, чем при брюшном тифе;

—        лейкоцитоз.

Но эти симптомы не всегда четко выражены.

Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф.

Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнообразная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения.

Но отличают лимфогранулематоз:

—        отсутствие тифозного статуса;

—        соответствие пульса температуре;

—        потливость;

—        кожный зуд (часто);

—        нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (периферических, медиастинальных);

—        отсутствие метеоризма;

—        эозинофилия.

При злокачественных опухолях различной локализации на определенной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, анемия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:

—        интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние;

—        отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница;

—        пульс соответствует температуре;

—        СОЭ обычно значительно увеличена.

Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни