Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Осложнения при пищевых токсикоинфекциях

Наиболее частым осложнением пищевых инфекций может быть коллапс, связанный либо с интоксикацией (до степени ИТШ), либо с дегидратацией (до степени гиповолемического шока). Очень важно различать ведущую причину циркуляторных нарушений, поскольку лечебная тактика существенно различается.

ПТИ могут способствовать возникновению дисбактериоза, особенно при необоснованном назначении массивной антибактериальной терапии.

При тяжелом течении ПТИ эшерихиозной или клостридиальной природы возможно (чаще у ослабленных лиц), развитие сепсиса (ко- ли-сепсис, анаэробный сепсис).

Особенно часто осложнения возникают при ПТИ, вызванных Cl.perfringens. Помимо уже упомянутого анаэробного сепсиса возможны перфорации кишечника с последующим развитием перитонита (при некротическом энтерите), гемолитическая желтуха, отек легких, дистрофические изменения в печени, некроз почечных канальцев.

Критерии диагноза.

ПТИ — полиэтиологичная группа заболеваний с достаточно пестрыми клиническими проявлениями, которые могут наблюдаться при многих патологических состояниях.

При постановке диагноза необходимо учитывать следующее:

—        наличие убедительной связи возникшего заболевания с употреблением определенного пищевого продукта;

—        групповой характер заболевания (спорадические случаи почти всегда недостаточно убедительны), считается достаточно достоверным лишь случай, когда с коротким (до 2 сут) интервалом заболевают не менее 2 человек, употреблявших один и тот же продукт;

—        короткий инкубационный период (от нескольких часов до 24 ч, допускается — до 72 ч);

—        начало заболевания, как правило, острое, внезапное, нередко бурное;

—        наличие гастроинтестинального синдрома, выраженность и характер которого (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит) могут варьировать;

—        болевой синдром, интенсивность которого может преобладать над выраженностью диарейного синдрома;

—        быстротечность.

Методы диагностики

Общеклинические методы исследования. В

анализе крови чаще выявляют умеренный (редко высокий) лейкоцитоз, который может быть обусловлен и сгущением крови, поэтому обязательно определение гематокрита; характерны нейтрофилез, палочкоя- дерный сдвиг.

При исследовании мочи могут обнаруживаться единичные эритроциты, следы белка.

При микроскопии кала иногда выявляют в значительном количестве эритроциты, лейкоциты.

Биохимические методы. При тяжелом течении возникает необходимость в контроле за КОС, составом электролитов. При длительной преренальной ОПН (обычно в случаях позднего поступления больных в стационар) обязательно исследуют почечные тесты в динамике (пре- ренальная ОПН может смениться ренальной). Контролируют коагуло- грамму, особенно у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией.

Специфическая диагностика. Для выделения возбудителя производят посев фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков пищевых продуктов, вызвавших заболевание, на специальные диагностические среды. Может возникнуть необходимость в посеве крови (при развитии сепсиса).

Сложность этиологической расшифровки ПТИ заключается в следующем:

—        полиэтиологичность ПТИ требует использования большого количества различных дифференциально-диагностических сред, сред обогащения;

—        выделение возбудителя из фекалий не является доказательством того, что именно этот возбудитель является причиной возникшего заболевания, так как он часто обнаруживается в составе кишечной микрофлоры у здоровых людей.

Доказательством того, что возбудитель, выделенный из кала, вызвал ПТИ у данного больного, может служить:

—        одновременное выделение того же возбудителя (тот же серотип, фаготип) из крови, промывных вод, рвотных масс, подозрительного пищевого продукта;

—        исследование динамики количества возбудителей: в разгар болезни — число их наиболее высокое (достоверно для энтеробактерий — более 105 в 1 г фекалий) с последующим уменьшением при выздоровлении.

Биологическая проба помогает выявить токсигенность некоторых возбудителей. Так, при ПТИ, вызванной Cl.perfringens, может быть поставлена РН токсина (аналогично таковой при ботулизме). Токсин может быть обнаружен и при внутрибрюшинном введении 0,1 мл фильтрата фекалий белым мышам (они погибают в судорогах через 3—4 ч). Внутрикожное введение 0,1 мл фильтрата морским свинкам вызывает некроз ткани в месте образовавшегося инфильтрата через 30—40 мин.

При стафилококковой ПТИ энтеротоксигенность возбудителя может быть доказана при введении внутривенно щенкам или котятам 2 мг/кг массы тела фильтрата: у животных через 10—30 мин возникают рвота, понос.

Серологические методы не всегда надежны при верификации диагноза ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями. Это может быть связано с возможностью возникновения перекрестных реакций, недостаточным иммунным ответом (кратковременность течения заболевания, рано начатое лечение, недостаточная реактивность организма). Ложноотрицательные результаты при исследовании в динамике могут быть обусловлены большой изменчивостью возбудителей: в ходе лечения появляются L-формы, возбудители с измененными антигенными свойствами, что может повлиять на результаты исследования парных сывороток.

Тем не менее, исследование парных сывороток в РА — наиболее распространенный метод ретроспективной диагностики. Кровь для исследования берут при поступлении в стационар и через 7—10 дней. Но быстротечность заболевания обычно редко заставляет больных оставаться в стационаре более 4—6 дней, то есть соблюдение необходимых интервалов не всегда возможно. Поэтому титр 1:80 — 1:100 можно считать положительным, если кровь исследуют однократно, при этом учитывают клинические проявления и результаты бактериологических посевов. Однако при внекишечной локализации патологического процесса, не связанного с ПТИ, но также обусловленного условно-патогенными возбудителями (обострение холецистита, пиелонефрит и т.д.), тоже можно выявить нарастание титров агглютининов, что приводит к ложному выводу. Поэтому особую ценность приобретает сопоставление результатов бактериологического исследования фекалий и РА.

При ПТИ стафилококковой этиологии РА неинформативна, так как заболевание вызывает токсин, а не сам микроорганизм. Более эффективно для диагностики использование антиэнтеротоксических стафилококковых сывороток.

Дополнительные методы диагностики. Ректороманоскопия позволяет уточнить характер и степень поражения толстой кишки, проследить за ходом репаративных процессов. При тяжелом течении делают ЭКГ-исследование. Это исследование обязательно при ПТИ у пожилых людей.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, делает весьма сложной дифференциальную диагностику с различными заболеваниями, особенно при спорадической заболеваемости.

Как видно из данных, дифференциальный диагноз между ПТИ различной этиологии в большинстве случаев можно провести лишь после получения результатов бактериологического и серологического исследований, а процесс этот весьма трудоемкий. Именно поэтому в большинстве случаев, особенно при спорадических заболеваниях и небольших вспышках (2—3 человека), этиологическую расшифровку осуществить не удается.

Нередко по типу ПТИ начинаются сальмонеллез (в том числе паратиф В), шигеллез, иерсиниоз.

Сальмонеллез протекает не только в гастроинтестинальной форме, но и генерализованной (тифоподобной, септической). Для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характерны такие признаки, отличающие его от ПТИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами:

—        повышение температуры тела (у большинства больных);

—        длительнее сохраняющийся диарейный синдром (2—4 дня и более);

—        умеренная (не резкая!) боль в животе;

—        частое увеличение печени и селезенки;

—        стул обильный, зловонный, нередко приобретающий вид «болотной тины» (такой стул бывает при протеозе, но не часто);

—        не характерна примесь крови в кале.

По типу ПТИ может иногда начинаться острый шигеллез. При этом бывают озноб, высокая температура тела, рвота, жидкий стул. Но для шигеллеза:

—        не характерно обезвоживание (бывает иногда лишь в редких, очень тяжелых случаях);

—        боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области;

—        характерны тенезмы (ложные позывы);

—        спазмирована и болезненна сигмовидная кишка;

—        стул скудный, со слизью и кровью, может приобретать характер «ректального плевка».

Но при дизентериеподобном течении эшерихиоза иногда диагноз может быть установлен только на основании результатов бактериологических исследований.

При иерсиниозе также с первых часов заболевания могут появиться симптомы гастроэнтерита, энтероколита, боль в животе, тошнота, примесь слизи и крови в кале, возможно и обезвоживание. Но в отличие от ПТИ, вызванных условно-патогенной флорой, для иерсиниоза характерны:

—        закономерное повышение температуры тела (нередко до высокой) в начальный период болезни;

—        увеличение печени;

—        поражение суставов (моно-, полиартрит);

—        появление точечной или мелкопятнистой сыпи на туловище и конечностях;

—        иногда менингеальный синдром (при тяжелом течении);

—        длительное течение (несколько дней и более).

Частый жидкий стул типа «рисового отвара» на фоне нормальной температуры тела, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока) бывают при ПТИ и при холере.

Но для холеры характерны такие особенности течения:

—        отсутствие боли в животе;

—        отсутствие тошноты;

—        диарея предшествует рвоте;

—        очень быстрое прогрессирование заболевания;

—        отсутствие повреждения слизистой оболочки кишечника.

По типу ПТИ могут начинаться некоторые острые хирургические заболевания — острый аппендицит, острый панкреатит, при этом бывают боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Острый аппендицит имеет такие отличия:

—        боль локализуется в правой подвздошной области (в типичных случаях), носит постоянный характер;

—        рвота может быть одно-, двукратной, не приносит существенного облегчения;

—        диарейный синдром обычно выражен нерезко или даже может отсутствовать;

—        при пальпации в правой подвздошной области можно выявить положительный симптом Щеткина;

—        величина лейкоцитоза не коррелирует со степенью обезвоживания, которое практически отсутствует.

Для острого панкреатита характерны:

—        острая боль, локализующаяся над пупком и нередко принимающая опоясывающий характер;

—        положительный симптом Воскресенского;

—        напряжение мышц брюшного пресса при пальпации в эпигаст- рии;

—        повышение в крови и моче уровня амилазы.

Диарея, тошнота, рвота могут быть проявлениями кетоацидоза, уремии, токсикоза беременных.

При токсикозе беременных уточнить диагноз помогает правильно собранный анамнез, в том числе о сроках последней менструации (больная может не подозревать о наличии у нее беременности). При этом:

—        рвота частая, внезапная, не приносящая облегчения; температура тела остается нормальной;

—        диарея может отсутствовать или наблюдается одно-, двукратное послабление стула, стул при этом сохраняет каловый характер.

Окончательно вопрос помогает решить гинекологический осмотр.

Кетоацидоз развивается обычно у больных сахарным диабетом, что нужно учитывать при сборе анамнеза у больного, предъявляющего жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боль в животе, расстройство стула, повышение температуры тела.

Помогают отличить кетоацидоз:

—        тщательно собранный анамнез жизни (сахарный диабет);

—        постепенное, в течение нескольких часов, нарастание таких симптомов, как слабость, головокружение, тошнота;

—        весьма умеренная боль в животе;

—        учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени дегидратации), переходящее позже в дыхание Куссмауля;

—        запах ацетона изо рта;

—        в крови — высокий уровень сахара; ацетон в моче.

Уремия нередко является следствием острого отравления или острого инфекционного заболевания (каждое из них имеет свою клиническую картину и наиболее вероятные сроки возникновения ОПН), на это и следует ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) уремия, помимо диареи, тошноты, рвоты, сопровождается:

—        повышением АД,

—        пастозностью тканей (прежде всего лица);

—        повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина.

Иногда острейшая боль, с которой может начинаться ПТИ, с учетом

ее локализации (эпигастральная область) может давать клинику инфаркта миокарда. Однако для инфаркта миокарда характерны:

—        постоянная нарастающая боль с иррадиацией в левое плечо и лопатку;

—        чувство страха смерти, возникающее нередко у больных на фоне сильной боли;

—        резкая бледность кожи (при минимальном обезвоживании или отсутствии такового);

—        прогрессирующее снижение АД, не связанное с гиповолемией, ИТШ;

—        отсутствие диареи (рвота возможна);

—        выявление типичных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ.

Нередко, особенно в конце лета и осенью, встречается отравление грибами, чаще всего бледной поганкой и мухомором. При этих,отравлениях, как и при ПТИ, возникают диарея, тошнота, рвота. Однако для отравления бледной поганкой помимо мучительной рвоты и диареи характерны:

—        более длительный инкубационный период (может достигать 3 сут);

—        резкая головная боль, делирий, галлюцинации;

—        боль в мышцах, судороги в конечностях;

—        увеличение печени и селезенки;

—        желтуха;

—        прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточности, высокая летальность.

При отравлении мухомором:

—        инкубационный период очень короткий (иногда 15—30 мин);

—        быстро нарастает возбуждение;

—        появляются гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение;

—        рано можно обнаружить миоз;

—        при прогрессировании заболевания появляются судороги, спутанность сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Признаки пищевого отравления с рвотой, диареей, болью в животе могут вызвать строчки и сморчки. Но для клиники таких отравлений характерны также гемолитическая желтуха и гемоглобинурия.

Помимо грибов, тяжелые токсические поражения с диареей, рвотой могут вызвать многочисленные ядовитые растения — белая акация, белладонна, белена, гашиш, некоторые бобовые, заманиха, лютик ядовитый, мак, горький миндаль, мужской папоротник, паслен черный, полынь, чистотел и др. Все они имеют свои особенности клинического течения, но врач, собирая анамнез, обязан выяснить также вероятность приема различных трав (чаще по «домашним» рецептам, для самолечения).

При отравлении метиловым спиртом могут появляться симптомы опьянения и такие проявления, как слабость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея. Отличия его от ПТИ:

—        нечеткое видение предметов, мелькание «мушек» перед глазами, возможность полной потери зрения в дальнейшем;

—        мидриаз;

—        спутанность сознания, психомоторное возбуждение, в дальнейшем — кома;

—        гипертонус мышц, судороги;

—        сначала бывает повышение АД, затем при нарастании острой сердечно-сосудистой недостаточности АД падает.

Кроме уже упомянутых токсических факторов, Пал Чики (1983) называет еще огромное количество токсических веществ, вызывающих у человека при их приеме рвоту и понос. Это мышьяк, барий, бор, каломель, ДДТ, диэтиленгликоль, антифриз, щавелевая кислота, кадмий, креозол, соли меди, органические фосфорсодержащие инсектициды, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод и т.д.

При отравлении фосфором рвотные массы светятся в темноте; рвотные массы при отравлении мышьяком приобретают запах чеснока. При отравлении щелочами и кислотами изъязвляются слизистые оболочки полости рта; рвотные массы при отравлении щелочами приобретают кровавую окраску, кислотами — цвет кофейной гущи.

При отравлении фосфорорганическими веществами всегда поражается ЦНС, что проявляется в изменении психики (беспокойство, дезориентация в окружающем); характерны обильная саливация, миоз.

Из приведенной дифференциальной диагностики видно, сколь ответственен диагноз ПТИ, особенно при спорадических случаях, какую обширную информацию должен получить врач от больного, чтобы иметь возможность исключить действие неинфекционных токсических факторов.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни