Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Клиника.

Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бактериологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболевания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.

1.         Инкубационный период при иерсиниозе короче (от нескольких часов до 4—5 дней), чаще, чем при псевдотуберкулезе, бывает продром.

2.         Энтерит или гастроэнтерит — один из наиболее постоянных синдромов, он наблюдается у большинства больных. Рвота, диарея часто бывают первыми симптомами болезни. Стул очень частый, до 15 раз в сутки и более. Выраженный диарейный синдром может сопровождаться значительной дегидратацией, приводящей даже к гиповолемическо- му шоку. В стуле обнаруживают иногда не только слизь, но и кровь.

3.         При иерсиниозе часто наблюдают тахикардию, особенно в случаях, протекающих с выраженной дегидратацией.

4.         Довольно часто, уже в 1—2-ю неделю болезни, возникают признаки поражения почек. ОПН может быть не только следствием поражения почек ИК, но и выраженной гиповолемии.

5.         Значительно реже, чем при псевдотуберкулезе, в процесс вовлекается слизистая оболочка ротоглотки. «Пылающий зев» не характерен, хотя энантема и даже эрозии на мягком нёбе могут быть. Более типичным является экссудативный фарингит, а не тонзиллит. Язык обычно сухой, покрыт бурым налетом; «малиновый язык» не характерен.

6.         Гиперемия кожи бывает значительно реже, чем бледность. Вероятно, это обусловлено более выраженным диарейным синдромом с потерей жидкости и компенсаторным спазмом сосудов кожи.

7.         Высыпания появляются реже, чем при псевдотуберкулезе, они бывают самыми различными — мелкоточечные, розеолоподобные, пятнистые, пустулезные, геморрагические, возникают они в различные сроки. Редко сыпь напоминает скарлатинозную, особенно если появляется на бледном фоне.

8.         Четче очерчена органная симптоматика, что и отражает классификация.

Все остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберкулез», характерны и для кишечного иерсиниоза.

Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в классификации, зесьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниозный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незначительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание, поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, сердца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться остро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных проявлений.

Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариантов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит, весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно, чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявлениями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Но иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выраженности катаральным, общетоксическим (иногда более значительным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией. Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, может носить перемежающийся характер.

При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются по- лиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений. Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксического, диспепсического и катарального синдромов с первых дней заболевания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфа- денопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, головокружение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями. Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев. Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов значительно варьируют.

Септический и септикопиемический варианты протекают тяжело, давая высокую летальность, тем более, рто они, как правило, развиваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепа- тоспленомегалия, нередко желтуха. На этом фоне выявляют пневмонию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморрагический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепсический синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма протекает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии.

При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе.

Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псевдотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестиналь- ной или генерализованной форм (конец 2-й — 3-я неделя болезни и позже). Эту причинно-следственную связь установить удается не всегда, но при сборе анамнеза следует особое внимание обращать на возможный предшествовавший диспепсический синдром. В патогенезе вторичноочаговой формы существенная роль принадлежит аллергическому компоненту, что объясняет ее длительность, почти закономерное сочетание с кожными высыпаниями.

Частота возникновения отдельных клинических форм различается в отдельных возрастных группах:

—        в возрасте от 1 года до 10 лет заболевание протекает преимущественно по типу гастроэнтероколита;

—        от 10 до 19 лет — чаще встречается аппендикулярная форма, при этом одновременно с признаками острого аппендицита бывает высокая температура с первых дней болезни, нередко — диарея, иногда сыпь, артралгия, катаральные явления;

—        от 20 до 29 лет — преобладает терминальный илеит, при котором боль в животе, вздутие кишечника, признаки раздражения брюшины сочетаются с артралгией, катаральным синдромом, сыпью; начинается заболевание часто с диареи;

—        от 30 до 49 лет — характерен моно- или полиартрит, возникающий через 2—3 нед после кратковременной незначительной диареи (появляется припухлость суставов, гиперемия, нередко высыпания в области суставов); часто одновременно возникают генерализованная лимфаденопатия, высыпания на других участках, поражение сердца (миокардит, протекающий доброкачественно);

—        в возрасте 50 лет и старше нередко выявляют узловатую эритему преимущественно у женщин.

Осложнения, исходы заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. Течение в большинстве случаев доброкачественное. Исключение составляет септическая форма, дающая высокую летальность.

Методы диагностики кишечного иерсиниоза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе, за исключением аллергологического метода.

Но если возбудители псевдотуберкулеза дают перекрестные ложно- положительные результаты с возбудителем чумы, то и при кишечном иерсиниозе наличие общих антигенов с сальмонеллами, шигеллами, кишечной палочкой дает большой процент перекрестных реакций с этими возбудителями.

Поскольку характер патологического процесса зависит от наличия плазмид вирулентности, обнаружение в выделениях больного иерси- ний без определения у них этих плазмид не может считаться абсолютным доказательством иерсиниозной природы заболевания, так как возможно нахождение иерсиний в кишечнике абсолютно здоровых людей.

Эозинофилия при иерсиниозе наблюдается главным образом в период вторичноочаговых поражений.

Критерии диагноза

 В пользу иерсиниозной природы заболевания свидетельствуют следующие признаки:

—        эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза);

—        сезонность (осенне-зимний период);

— острое начало, в большинстве случаев с гастроинтестинальных проявлений;

—        сочетание респираторного и диспепсического синдромов с кожными проявлениями уже в первые дни болезни;

—        полиорганность поражений (наиболее отчетливая при длительном течении заболевания);

—        наклонность к затяжному и хроническому течению.

Подтверждают диагноз обнаружением иерсиний, особенно имеющих плазмиды вирулентности в исследуемом материале. Серологические исследования следует проводить в динамике (3—4 раза), особенно информативны результаты, полученные на 3-й неделе заболевания и позже.

Дифференциальный диагноз. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом. Пожалуй, нет ни одного симптома, который встречался бы только при одном из этих заболеваний и не наблюдался при другом. Безусловно, частота выявления отдельных симптомов различна при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе, но в каждом конкретном случае ориентироваться на «больше-меньше», «чаще-реже» не приходится. Пожалуй, наибольшую ценность при постановке предварительного диагноза имеют эпидемиологический анамнез и почти закономерное развитие диа- рейного синдрома в первые дни болезни при иерсиниозе, скарлатино- подобное течение без диареи — при псевдотуберкулезе.

Дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза проводят с теми же заболеваниями, что и при псевдотуберкулезе. Наиболее важно учитывать при этом период болезни, выявление наиболее характерных для каждого заболевания симптомов.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни