Клиника. Симптомы холеры диарея, рвота, обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекции и инфекционные заболевания

Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Клиника.

 

Инкубационный период длится от б ч до б дней. Начало заболевания — острое, часто внезапное.

 

Первым симптомом холеры обычно является диарея. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обильный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водянистый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентрация желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминающих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень большой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он может быть окрашенным.

 

Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными нарушениями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишечник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается возможность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндотоксина, всосавшегося в кровь из желудка.

 

Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов.

 

При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жидкий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, цирку- ляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращаются к врачу.

 

В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у холерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве случаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости. Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Иногда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным.

 

Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъективных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объективных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, тахикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора кожи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рвота. Она имеет свои особенности:

 

—        появляется, как правило, после диареи;

—        возникает без предшествующей тошноты, внезапно;

—        обычно очень обильная, фонтаном;

—        не сопровождается болью в животе.

 

Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возникновения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хотя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома. Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрионов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекционными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом), что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно достоверным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV степени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может наступить и без рвоты.

 

Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окрашенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, иногда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать лекарство per os приводит к усилению рвоты.

 

Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон- валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тяжелой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации.

 

В результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма периферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конечностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормальной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено обезвоживание. Но это характеризует температурную реакцию при традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы болезни может повышаться температура до 38 °С и выше и в аксиллярной области. Наиболее убедительным объяснением этого является наличие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить категорически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндотоксина.

 

Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают глаза (facies hippocratica), становятся цианотичными губы, кончик носа, ушные раковины.

Язык сухой, обложен сероватым налетом, слизистые оболочки полости рта сухие, голос тихий, вплоть до полной афонии за счет сухости и несмыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Этот признак выражен тем сильнее, чем значительнее обезвоживание.

Пальпация живота безболезненна, он бывает запавшим (на фоне продолжающейся диареи) или вздутым (если возникает парез кишечника). При пальпации определяют переливание жидкости в кишечнике, шум плеска. Иногда активная пальпация может спровоцировать рвоту «фонтаном». Печень и селезенка не увеличены.

 

Характерно нарушение функции почек, клинически проявляющееся олигурией или даже анурией. На ранних этапах заболевания это проявление компенсаторной реакции (см. Патогенез), при резком снижении АД до 60 мм рт.ст. и ниже — свидетельство преренальной почечной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофических изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД выше 80 мм рт. ст. и прекращения диареи анурия сохраняется более суток, это свидетельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках.

 

Тахикардия, одышка, падение АД — выраженность этих проявлений коррелирует со степенью обезвоживания и метаболических нарушений.

 

Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возникновения судорог. Выраженность их различна — от непроизвольных сокращений жевательных и икроножных мышц до распространенных генерализованных судорог. Спастические сокращения мелких мышц пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома — «руки акушера», икроножных мышц — «конской стопы», прямых мышц живота — напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы — икоты, мимических мышц — сардонической улыбки, мышц шеи — запрокидыванию головы.

 

Провести четкую грань на основании клинических проявлений между дегидратацией различной степени (кроме IV) не всегда просто, тем не менее в табл. 26 представлены данные, позволяющие в большинстве случаев по совокупности симптомов сделать это.

 

ВОЗ (1992 г.) предлагает упрощенные критерии, позволяющие судить о степени дегидратации при холере.

 

Очень быстрое нарастание клинических симптомов при дегидратации III и особенно IV степени дает основание полагать, что для холеры характерна не столько стадийность течения процесса (от дегидратации I степени к IV), сколько изначально предопределенная острота, находящая свою реализацию в степени дегидратации.

В.И.Покровский, В.В.Малеев (1978 г.) обращают внимание на следующие возможные варианты течения холеры.

1.         Молниеносная холера, при которой все клинические проявления нарастают столь стремительно, что от момента появления первых симптомов до смерти при явлениях тяжелейшего гиповолемического шока проходит несколько часов.

2.         Сухая холера, для которой характерна смерть при явлениях цир- куляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. При этом клинические проявления характерны для гиповолемического шока, кишечник переполнен жидкостью (как выясняется на секции), но диарея развиться не успевает из-за стремительно наступающих пареза кишечника, циркуляторных расстройств и смерти.

Такие случаи весьма сложны для диагностики, но встречаются крайне редко, главным образом у резко ослабленных, истощенных лиц.

3.         Геморрагическая холера. При некоторых соматических заболеваниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит) в кале и (или) рвотных массах появляется примесь крови (стул вида «мясных помоев», сгустки крови). Это дает основание некоторым клиницистам выделять особый вариант течения холеры — геморрагическую холеру. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллез). Вероятно, и дйагноз должен формулироваться соответствующим образом с тщательным изучением причин возникновения геморрагического синдрома, а в диагнозе следует давать ему оценку либо как осложнению, либо как микст-инфекции.

На тяжесть течения заболевания существенно влияют дисбактериоз (быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение организма от возбудителя), хронический алкоголизм (характерно бурное течение, быстрая дегидратация III—IV степени, делирий, отек мозга), сахарный диабет (быстро нарастают метаболический ацидоз, декомпенсация), ИБС (признаки сердечной недостаточности могут возникнуть уже при дегидратации I—II степени) и т.д.

 

Холера — чрезвычайно бурно протекающее заболевание, которое заканчивается выздоровлением или смертью в течение нескольких дней или даже часов. При этом клиническое выздоровление по времени не всегда совпадает с очищением организма от возбудителя. Иногда процесс этот может затягиваться на 2—3 нед, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими (носители — реконвалесценты).

 

Признается возможность инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последующим бактериологическим исследованием желчи (особенно при длительно сохраняющемся выделении холерных вибрионов).

 

Вибрион может обнаруживаться и у лиц, у которых отсутствовала' дисфункция кишечника (бессимптомные вибриононосители). Однако закономерное повышение в их сыворотках вибриоцидных антител и кратковременность такого вибриононосительства свидетельствуют больше в пользу субклинической инфекции. Главный предрасполагающий фактор — наличие хронических заболеваний дигестивной системы, сочетание с другими инфекционными заболеваниями (главным образом кишечника).

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков