Вирусные инфекции

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Клиника.

Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях колеблется от 4 до 14 дней, чаще составляя 5—7 дней.

Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности:

— полиморфизм клинических симптомов, обусловленный поражением различных органов и систем — дыхательных путей, глаз, кишок, лимфоидной ткани, вовлечением в процесс все новых органов и систем с соответствующим появлением новых симптомов, что и обеспечивает относительно длительное течение заболевания (до 2—3 нед);

—        преобладание выраженного экссудативного компонента при поражении дыхательной системы над умеренными проявлениями симптомов общей интоксикации;

—        длительное (от 5—7 до 14 дней и более) повышение температуры тела обычно в пределах 38—39 °С, чаще с лихорадкой неправильного типа (но она может быть различной — постоянной, ремиттирующей, волнообразной).

Манифестные формы аденовирусных заболеваний имеют различные варианты течения.

1. Острое респираторное заболевание ОРЗ— наиболее распространенная форма аденовирусных заболеваний как у детей, так и у взрослых.

Клинические проявления и механизм возникновения

Ринит Фарингит Тонзиллит Трахеобронхит Конъюнктивит

Отек, набухание слизистых оболочек Возможное образование налетов, в т.ч. пленчатых Диарея

Боль в животе

Увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов Повышение температуры

Интоксикация

Поражение ЦНС Менингеальный или менингоэнцефалити- ческий синдром (без изменения состава спинномозговой жидкости) Менингит Менингоэнцефалит (с изменением состава спинномозговой жидкости) Пневмония

Поражение аденовирусами эпителиальных клеток носовых ходов, глотки, трахеи, бронхов, конъюнктив; дегенерация клеток, воспалительный процесс с вовлечением подслизистого слоя

Поражение эндотелия сосудов: выраженная экссудация, выпадение фибрина на некротизированных клетках эпителия

Поражение аденовирусами эпителия слизистой оболочки кишечника, развитие местного воспалительного процесса с вовлечением подслизистого слоя Занос и размножение вируса в мезентериальных лимфатических узлах, их увеличение, развитие меза- денита

Занос вируса в период вирусемии в паренхиматозные органы, дальнейшее накопление и размножение аденовирусов в этих органах

Пирогенное действие продуктов распада некротизированных клеток эпителия и циркулирующих клеток периферической крови.

Воздействие токсических антигенов аденовирусов Циркуляторные церебральные расстройства

Занос вируса в ЦНС, развитие специфической воспалительной реакции

Поражение аденовирусами альвеолярных клеток Присоединение вторичной флоры

Часто первым его симптомом является ринит. Кроме отека, набухания слизистых оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у больного отмечается характерная выраженная ринорея. Выделения вначале серозные, вскоре они становятся серозно-слизистыми, впоследствии могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длительность ринита может затягиваться до 4 нед.

Одновременно или через 1—2 дня появляются симптомы фарингита и тонзиллита.

Фарингит встречается у 80—90% больных. Он сопровождается умеренной болью в горле при глотании, чувством жжения, «царапания», першения в области задней стенки глотки. Слизистая оболочка ротоглотки отечна, чаще бледная (но возможна умеренная гиперемия с цианозом). Мягкое нёбо обычно интактно. Наибольшая выраженность процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гиперплазиро- ванные фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой». Это и дает основание говорить о гранулезном фарингите. В отдельных случаях в зоне воспаления могут появляться нежные слизистые налеты, еще реже налеты приобретают пленчатый характер. Но даже в этих случаях они легко снимаются без последующей кровоточивости подлежащих слизистых оболочек.

Фарингит часто (у 50—60% больных) сочетается с тонзиллитом. Миндалины при этом выглядят умеренно набухшими и гиперемиро- ванными. Иногда на них также могут появляться налеты, симулируя картину фолликулярной ангины. Иногда налеты на миндалинах приобретают пленчатый характер. Несмотря на то что имеется объяснение такому характеру налетов (экссудация, выпадение фибрина, некроз эпителиальных клеток), не исключается в этих случаях возможность микст-инфекции с присоединением вторичной микробной флоры (стрептококки, стафилококки), что следует учитывать при назначении лечения и объема диагностических исследований.

В отдельных случаях наблюдается одновременно поражение задней стенки глотки, слизистой оболочки носа, миндалин, что, таким образом, дает клинику комбинированного поражения — ринофаринготон- зиллита.

Дальнейшее нисходящее распространение процесса может приводить к развитию трахеита, бронхита разной степени выраженности. Каких-либо особо характерных признаков они не имеют, но следует помнить о закономерном наличии экссудативного компонента, поэтому кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Известны случаи течения аденовирусных респираторных заболеваний с синдромом ложного крупа (у маленьких детей). Возможно, отдельно следует упомянуть о коклюшеподобном синдроме при аденовирусных заболеваниях (некоторые авторы даже выделяют его в отдельную клиническую форму). Речь идет о случаях, когда у больного наблюдают клинические проявления, типичные для коклюша, но при этом не обнаруживают Bordetella pertussis, зато многократно были выделены определенные серотипы аденовирусов. Все же окончательная роль аденовирусов в таком патологическом состоянии и их взаимоотношение с возбудителями коклюша требуют дополнительного изучения.

Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявляется увеличением прежде всего регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднеушных, шейных), но возможна и системная лимфаденопатия с увеличением подмышечных, паховых и мезентери- альных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются нерезко, консистенция их мягкоэластическая, обычно они безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, не нагнаиваются.

Нередко у больных с респираторным синдромом, кроме лимфадено- патии, можно обнаружить увеличение печени, селезенка пальпируется реже.

Длительность и высота температуры, выраженность интоксикационного синдрома определяются распространенностью процесса и его тяжестью.

2.         Пневмония как самостоятельная и первичная форма аденовирусной инфекции признается не всеми, но она, очевидно, все же имеет место у детей раннего возраста и больных с иммунодепрессией. Протекает она обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с брон- хиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный.

Самостоятельность же аденовирусной пневмонии у взрослых, особенно возникающей не в первые дни болезни, как и при многих других вирусных инфекциях, считается спорной. С наибольшей вероятностью, в большинстве случаев имеют место вирусно-бактериальные ассоциации.

Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксикация. Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры, мышечной боли, кашля со слизистой мокротой. Тяжесть процесса в легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя, выраженным экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимости бронхов. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пути по типу очаговой пневмонии. При физикальном обследовании определяются притупление перкуторного тона, обилие влажных хрипов.

Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеаль- ных лимфатических узлов. При генерализации процесса могут возникать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени.

Если пневмония возникает не первично, а по нисходящему типу, у больных можно обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, ринита, а нередко и конъюнктивита, обычно предшествующие легочным проявлениям.

Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присоединение вторичной (бактериальной) инфекции.

3.         Фарингоконъюнктивальная лихорадка — наиболее четкая и доступная клинической диагностике форма аденовирусных заболеваний. Она характеризуется наличием конъюнктивита, фарингита, ринита, увеличением лимфатических узлов, повышением температуры до 38 "С. Обычно длительность температуры — 3—5 дней, но она может держаться 12—14 дней и более.

Эта клиническая форма обычно вызывается аденовирусом типа 3. Заболевание чаще начинается остро: появляются царапанье, а затем и боль в горле, заложенность носа, ломота во всем теле, боль в глазах, повышается температура тела. Эти симптомы могут появляться одновременно или развиваться последовательно в течение 1—2 дней (в таком случае первыми признаками являются поражения дыхательной системы).

Конъюнктивит при аденовирусных заболеваниях, пожалуй, один из самых характерных клинических симптомов, позволяющий отличить их от других острых респираторных инфекций.

Конъюнктивит бывает катаральный, фолликулярный и пленчатый. Наиболее типичны фолликулярный и пленчатый. Он может появляться в первые дни болезни или позже, даже на второй волне заболевания. Больные при этом часто предъявляют жалобы на резь и ощущение «песка» в глазах. Но таких жалоб может и не быть, а патологические изменения при внимательном обследовании больного все же находят. В типичных случаях глазная щель сужена, веки отечны, резко отечна, гипе- ремированная конъюнктива, появляется скудное отделяемое. Иногда отчетливо видны гиперплазированные фолликулы (отечная слизистая оболочка будто посыпана песком). На фоне резко выраженной экссудации может появиться пленчатый налет.

Обычно вначале поражается один глаз, но часто вскоре присоединяется поражение и второго глаза.

Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры, тогда как боль в горле к этому времени обычно проходит. Регионарный лимфаденит выявляется еще дольше (иногда в течение нескольких недель). Заболевание сопровождается общеинтоксикационным синдромом (мышечная и головная боль, слабость, отсутствие аппетита), иногда возникают явления менингизма. Возможна длительная астенизация (особенно у детей) после перенесенного заболевания.

4. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается наиболее часто аденовирусом типа 8. При этом инкубационный период может удлиняться до 24 дней, а конъюнктивит может сохраняться до 4 нед.

Начало заболевания обычно постепенное, часто поражаются оба глаза сразу. Почти всегда увеличены предушные лимфатические узлы. Кератит обычно развивается уже тогда, когда конъюнктивит идет на убыль, но длится он долго — иногда несколько месяцев — и может приводить к снижению зрения. Интоксикационный синдром, как правило, выражен слабо. Катаральные явления отсутствуют, и этиологию керато- конъюнктивита уточняют, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы, где удается обнаружить аденовирус. Заболевание может протекать и как конъюнктивит без вовлечения в процесс роговицы. В этом случае жжение в глазах и слезотечение остаются основными жалобами.

Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицированными аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному риску инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнк- тивит»). Остальные типы аденовирусов могут вызывать лишь спорадические случаи конъюнктивита, протекающие чаще по типу фолликулярного.

5.         Геморрагический цистит — редко встречающаяся форма аденовирусной инфекции. Болеют преимущественно дети и молодые люди. Заболеваемость среди мальчиков в 2,5—3 раза выше, чем среди девочек, что ставит под сомнение инфекцию восходящую. Вместе с тем, аденовирус у таких больных выделить из крови еще не удавалось (ви- русемия отсутствует?). Таким образом, путь проникновения вируса в мочевые пути остается еще невыясненным.

Заболевание начинается обычно внезапно с выраженных дизуриче- ских явлений (боль при мочеиспускании, частые позывы, в том числе ложные). Одновременно появляется макрогематурия, которая сохраняется несколько (до 3—4) дней, а в дальнейшем еще в течение 7—10 дней может выявляться микрогематурия. К этому времени уменьшается и выраженность дизурических явлений. Общая длительность заболевания — до 2 нед. Многократные бактериологические исследования в этих случаях отрицательны («стерильная моча»), но при вирусологическом исследовании часто удается обнаружить аденовирусы типов 11 и 21.

Аденовирусы типа 11 могут вызывать и субклинические формы болезни, что подтверждается частым обнаружением у детей, не имевших соответствующих клинических проявлений, как аденовирусов, так и антител к аденовирусам.

6.         Диарея (гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма заболевания возникает в подавляющем большинстве случаев у новорожденных и детей младшего возраста. Для нее характерно острое, нередко бурное начало с тошнотой, рвотой, частым жидким стулом. Чем быстрее стул теряет каловый характер, тем тяжелее течение, так как возможно значительное обезвоживание.

Сначала возникают боль в животе, урчание и вздутие кишечника. Температура тела может повышаться до 39—39,5 "С. В большинстве случаев диарея у детей сочетается с признаками поражения дыхательных путей и конъюнктивитом. Наиболее частыми этиологическими агентами таких энтеритов являются аденовирусы типов 1 и 3.

Однако в последние годы доказано, что аденовирусы типов 40 и 41 также способны вызывать диарею. Они получили название «кишечные», или «некультивируемые», из-за особенностей своей репликации. Эти аденовирусы могут вызвать изолированный диарейный синдром без признаков поражения других органов и систем.

Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает намного легче, чем у детей: больные жалуются на слабость, приступообразную боль по всему животу, жидкий стул. У взрослых диарея не сопровождается обезвоживанием. Температура тела может подниматься до 38 "С, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен умеренно. Длительность заболевания — 1—4 дня.

Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции является инвагинация кишок, которая возникает преимущественно у детей.

Этиологическая связь с аденовирусной инфекцией подтверждалась обнаружением в клетках эпителия кишок и лимфатических узлах аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации предшествует респираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не всегда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рассматривать и как осложнение аденовирусной инфекции.

Во время операции в таких случаях практически всегда обнаруживают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный мезаденит), что и является, как полагают, основной причиной инвагинации.

При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на большую частоту выделения аденовирусов при оперативных вмешательствах, нарастание титров сывороточных антител бывает редко, поэтому серологические методы диагностики не используются для верификации диагноза.

7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях чаще проявляется в виде общемозговой симптоматики вследствие церебральных циркуляторных расстройств и квалифицируется как ме- нингизм. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС (упорная головная боль, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига), возникают на фоне клинических проявлений одной из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъ- юнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, приносящей больному явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, но ее состав в большинстве случаев не изменен.

Однако описаны варианты течения с преимущественным специфическим аденовирусным поражением нервной системы: серозный менингит и менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтверждается нарастанием титров антител в крови и обнаружением аденовирусных антигенов в спинномозговой жидкости при использовании РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно, так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболеваний или на их фоне.

8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный феномен — течение аденовирусных заболеваний у больных с иммунодефицитом, в частности СПИДом. У таких больных из крови и мочи чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35. Заболевание обычно протекает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и характер связи между ВИЧ и аденовирусами.

Аденовирусная инфекция — патология преимущественно детского возраста. Но у новорожденных первых месяцев жизни она может протекать легко или даже бессимптомно, если мать имеет достаточно напряженный иммунитет. Тяжело болеют дети 1 -го года жизни, это наиболее уязвимая группа. У них респираторные проявления могут сочетаться с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недостаточностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием.

У детей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания в виде ринита, фарингита.

Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столько с наличием специфических антител к определенному типу вируса, сколько с защитной ролью гетерологичных антител (то есть антител к другому типу аденовируса, отличному от того, который циркулирует в настоящее время). Полагают, что частые инфицирования человека различными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряженности гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетероло- гичным видам. В связи с этим в большинстве случаев реинфекция не сопровождается развитием заболевания или протекает легко.

Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит) бывают обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне других заболеваний, снижающих общую и местную реактивность организма.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни