ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ

 

Болели ли люди раком в древности. Злокачественные опухоли костей. Метастазы рака в кости

 

 

Основной особенностью мацерированных костей с первичными злокачественными опухолями является деструкция на большем или меньшем их протяжении. Репаративные изменения в этих случаях вовсе отсутствуют или слабо выражены, поэтому пораженные участки соответствующих костей, длительно находящихся в земле, редко сохраняются. Это особенно относится к саркомам кости. На ископаемом материале нам ни разу не удалось их обнаружить. Возможно, что в наших руках были остатки кости, пораженной саркомой, но такие остатки могут ничем не отличаться от часто наблюдаемых в старых погребениях костных фрагментов различного происхождения. Надо учесть распад костей в земле, работу грызунов и т. д.

 

Однако первичные и вторичные поражения костей злокачественными опухолями могут характеризоваться такими особенностями деструкции и ее локализацией, которые позволяют даже при отсутствии репаративных изменений поставить правильный диагноз. Это, в частности, относится к миеломатозу.

 

Изменения на почве миеломатоза, первичной множественной злокачественной опухоли, мы нашли лишь один раз среди костей из могильника в Сарагаше Красноярского края (раскопки С. А. Теплоухова). Этот единственный наш экспонат миеломатоза представлен типичными изменениями в трех фрагментах одного черепа из погребения IV–III в. до н. э.

В лобной, затылочной, обеих теменных костях и в чешуе левой височной кости наблюдались очень характерные участки деструкции, это были отверстия и углубления, как бы выбитые пробойником. Они отличались довольно правильной, в большинстве случаев круглой или кругловатой формой (65, Б ). Сквозных отверстий было меньше, чем деструктивных изменений, захватывающих не всю толщу кости.

 

Все многочисленные поражения характеризуются полной деструкцией губчатого вещества (диплоэ). Однако для одних из них характерно одновременное отсутствие наружной пластинки, для других – внутренней, для третьих – обеих пластинок. В последних имелись сквозные отверстия с одинаковыми размерами всех трех разрушенных слоев кости. Геометрически довольно правильная форма отверстия и одинаковые размеры всех трех разрушенных слоев часто наблюдаются при миеломатозе, но не встречаются при множественных раковых метастазах в череп и при сифилитических его поражениях. При несквозных дефектах (которых намного больше на данном препарате) размеры пораженного губчатого вещества и внутренней или же наружной компактной пластинки были тоже одинаковыми. Создавалось впечатление, как будто бы пробойник в одних случаях был приложен к наружной поверхности, в других – к внутренней поверхности, но часто с недостаточной силой, чтобы получить сквозное отверстие.

 

В связи с указанным осмотр черепа только с наружной или только с внутренней поверхности создает впечатление о меньшем количестве очагов поражения по сравнению с рентгенологическими данными.

 

Особенности очагов поражения на этом черепе убедительно показывают, что при миеломатозе деструкция, локализуясь в диплоэ, распространяется к наружной компактной пластинке, к внутренней пластинке либо в обе стороны.

 

Края костных дефектов как бы оборваны, зубчаты: они могут поцарапать ощупывающий палец. Края не имеют никаких репаративных изменений во всех многочисленных очагах деструкции, хотя они безусловно возникли разновременно. Часть очагов поражения слилась между собой. Это наблюдалось также и на несквозных участках деструкции.

 

Рак, в каком бы органе он ни возникал, спустя тот или иной срок дает метастазы в другие органы, часто в кости. На секционном материале хорошо изучена частота раковых метастазов в позвоночнике. При раке предстательной железы они наблюдались в 2/3 всех соответствующих случаев, при бронхо легочном раке – в 1/3, при раке молочной железы – в 2/3 всех случаев.

 

При большой частоте раковых метастазов в кости их распознавание имеет чрезвычайно важное диагностическое и прогностическое значение.

 

При анализе причин, объясняющих значительное увеличение числа умирающих в настоящее время от раковых поражений, указывается ряд обстоятельств. Среди них – нарастание частоты легочно бронхиального рака, связываемого с влиянием ряда канцерогенных факторов, в прошлом либо воздействовавших на меньшее количество людей, либо вовсе не имевших места. Большая частота в настоящее время раковых поражений с первичной локализацией в некоторых органах объясняется также и лучшим распознаванием при помощи современных методов исследования. Вместе с тем раковые заболевания в большинстве случаев – это удел пожилых людей. В связи с большей продолжительностью жизни, значительным увеличением числа не только пожилых, но и стариков имеется в настоящее время большее количество тех контингентов населения, которые преимущественно заболевают раком.

 

Предшествующие столетия не были временем, не знавшим рака. Само название «карцинома» было создано «отцами медицины». Несомненно много разных заболеваний называлось так. Карцинома, как известно, – древнегреческое слово. Вместе с тем этот термин употреблялся греками и для обозначения всего неисправимого. Следовательно, этот термин подчеркивает бессилие древних врачей и неэффективность их мероприятий при раковых поражениях.

 

Ископаемые костные материалы могут дополнить наши знания о древности раковых поражений, но они не отражают действительной частоты раковых поражений в предшествующие времена. Не все раковые поражения с первичной локализацией в тех или иных органах связаны с метастазами в кости. Однако даже в тех случаях, как например при раке молочной железы, где частота раковых метастазов в кости велика, эти метастазы в большинстве случаев имеют остеолитический характер; следовательно, имеется мало шансов для длительного их сохранения в земле. В скелете раковые метастазы главным образом поражают те участки, которые в основном состоят из губчатого вещества, а именно – тела позвонков, кости таза и т. п. Неудивительно, что найти ископаемые костные материалы со следами остеолитических, т. е. деминерализующих, метастазов очень трудно, но все же возможно.

 

Раковые метастазы, которые связаны с уплотнением пораженного губчатого вещества, т. е. склерозирующие кость метастазы, уподобляются в известной мере компактному веществу кости. Они могут длительно сохраняться в земле. Это относится и к смешанным метастазам, где значительная часть кости разрушена. Все же сохранившаяся уплотненная часть кости может иногда обеспечить довольно значительную прочность тела позвонка ().

 

Однако склерозирующие кость и смешанные метастазы встречаются в общем редко. Склерозирующие кость метастазы рака только изредка могут быть распознаны на основании осмотра (66, А ). Обычно необходимы либо распилы этих костей, либо рентгенографическое исследование для их распознавания. И то и другое на ископаемом костном материале систематически не делалось.

Как известно, склерозирующие кость метастазы очень характерны для рака предстательной железы. Иногда первичный рак в самой предстательной железе имеет величину с булавочную головку, а метастазы в это время уже поразили и склерозировали на значительном протяжении кости таза, тела позвонков (в первую очередь поясничных) и некоторые другие кости. Нераспознанные минимальные изменения в предстательной железе при таких рентгенологических находках не вызывают сомнения в диагнозе и в первичной локализации ракового поражения у пожилых мужчин.

 

Опубликованные разными авторами единичные наблюдения метастазов рака на ископаемом костном материале вызывают возражения со стороны других исследователей (Smith, Dawson – но Палю).

 

Речь идет не о смешении метастазов рака с другими злокачественными метастазами в скелете, рентгенологическая и анатомическая картина которых может быть почти идентична. Как отмечает Паль, диагностические ошибки идут по линии смешения злокачественных метастазов с кистой (остеодистрофическим изменением), tbc, трепанационным дефектом и т. д. Это бывает чаще всего при недостаточной рентгенологической подготовке анатома и антрополога. Таким образом, до настоящего времени зарубежная палеопатология еще не располагала достаточным материалом, бесспорно свидетельствующим о наличии раковых метастазов у отдаленных предков современного человека.

 

Наши палеопатологические находки говорят о том, что печальная привилегия метастазирования в позвоночник наблюдалась и у отдаленных предков современного человека.  Мы обнаружили злокачественные метастазы в позвоночнике 9 раз. Во всех случаях мы имели дело с множественными метастазами. Соответствующие картины могут служить иллюстрацией различных типов метастазов рака в позвоночник и в другие кости (или метастазов других более редких злокачественных образований, рентгенологически сходных). В этом отношении данная палеопатологическая коллекция представляет исключительный педагогический интерес.

 

В рентгеновском изображении часть этих палеопатологических находок представляет «банальную» для рентгенолога картину преимущественно остеолитических метастазов, другие относятся к смешанному типу метастазов. Еще реже встречаются только склерозирующие метастазы с перестройкой структуры по типу слоновой кости. По видимому, исключительно редко обнаруживается раковый остеофитоз (см. далее).

 

Метастаз рака был обнаружен нами среди материалов Нуринской экспедиции 1933 г. (раскопки в Северном Казахстане под руководством П. С. Рыкова на Дандыбае, курган 2, около 1500 лет до н. э. ).

 

Скелет принадлежит женщине около 40–45 лет. Костно суставной аппарат отличается хорошим состоянием, нет проявлений изнашиваемости. «Молодость костно суставного аппарата» довольно характерна для конституции, предрасполагающей к раку.

 

В теле II шейного позвонка (66, Б ), справа на вентральной поверхности, имеется округлой формы дефект с четкими, слегка склеротическими контурами, с гладким дном диаметром в 8 мм – метастаз рака.

 

В области средних и нижних грудных позвонков обнаруживается еще несколько таких же участков деструкции, однако большей величины (на верхних поверхностях тел соответствующих позвонков и по вентральной поверхности их). Форма тел позвонков в общем не изменена. На рентгенограмме в боковой проекции в телах X и XI грудных позвонков обнаруживаются деструктивные изменения с незначительной склеротической реакцией на фоне общего остеопороза. Это остеолитические и в меньшей мере склерозирующие метастазы. На нижней поверхности тела IX грудного позвонка – ниша со склеротическим валом на почве хрящевого узла.

 

Другие позвонки принадлежат пожилой женщине, жившей в VII в. до н. э. (из раскопок С. А. Теплоухова в 1923 г. в районе с. Сарагаш Красноярского края).

Отчетливо был выражен кифосколиоз в грудном и поясничном отделах позвоночника. Кифоз (67, А ) обусловлен клиновидной деформацией тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.

 

В теле I поясничного позвонка хорошо прослеживается большой круглый метастаз смешанного типа – остеолитический и склерозирующий. В двух вышележащих позвонках обнаруживаются остеолитические метастазы; тела этих позвонков резко клиновидно деформированы на почве патологического перелома.

 

На рентгенограмме I поясничного позвонка (67, Б ), сделанной в кранио каудальном направлении, хорошо определяется несколько эксцентрично расположенный остеолитический метастаз, окаймленный широким склеротическим валом.

 

Разнообразны изменения, обнаруженные на позвонках, найденных экспедицией Монгольской комиссии Академии наук в 1926 г. (Тувинская автономная республика, с. Успенское). Погребение относится к III в. до н. э. и принадлежит зрелой женщине. Мышечный рельеф слабо выражен, проявлений старения костно суставного аппарата не обнаружено. Среди сохранившихся костей макроскопически обнаруживаемые изменения установлены лишь в I поясничном позвонке. Тело его подверглось значительной деструкции. Сохранились левая часть тела позвонка и вся нижняя его поверхность. Краниальная поверхность правого корня дуги также отсутствует. Стенки дефекта отличаются местами исключительной гладкостью, они как бы полированы (). На рентгенограммах это участок резко склерозированной кости ().

 

Соседние позвонки, хотя и не имеют определяемых при осмотре патологических изменений, обнаруживают на рентгенограммах (68, Б  и В ) резкое усиление интенсивности структуры в задних отделах соответствующих тел. Изменения эти характерны для склерозирующих метастазов. На рентгенограмме позвонков, сделанной в кранио каудальном направлении, видны резкие изменения структуры: очаги значительного склероза различной величины, располагающиеся в дорсальной части тел.

 

Позвонки из погребения I в. до н. э. (экспедиция 1925 г. под руководством С. И. Руденко в г. Бийск) принадлежат пожилому мужчине. Однако его суставной аппарат отличается «молодостью». При осмотре обнаруживается мало патологических изменений. Лишь на нижней поверхности тела XI грудного позвонка в дорсальной его части определяется деструктивный участок размерами 2–3 см, частично распространяющийся на дорсальную поверхность тела соответствующего позвонка. По краям дефекта видны остеофиты, вдающиеся в просвет позвоночного отверстия и тем самым суживающие его (osteophytosis carcinomatosa?). На боковой рентгенограмме (69, А ) бросаются в глаза резкие изменения склерозирующего типа, главным образом в задних отделах тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.

 

На рентгенограмме XI грудного позвонка (69, Б ), сделанной в кранио каудальном направлении, видны резкие склеротические изменения, занимающие всю дорсальную половину тела позвонка. Кроме того, определяются костные разрастания, вдающиеся в позвоночное отверстие и тем самым суживающие его просвет (osteophytosis carcinomatosa?).

 

Кости из погребения XIII–XIV в. в с. Сарагаш Красноярского края были найдены в 1923 г. С. А. Теплоуховым. Анатомо рентгенологические изменения на костях чрезвычайно напоминают вышеописанные.

 

У пожилого мужчины (со швами черепа, в значительной мере стертыми, и проявлениями спондилоза) на снимках позвонков обнаружены резко выраженные склерозирующие изменения, преимущественно в задних отделах тел грудных и поясничных позвонков, надо полагать, на почве рака предстательной железы.

 

Все описанные метастазы рака в позвоночник были обнаружены в скелетах, найденных в азиатской части территории СССР.

 

Заслуживают большого внимания находки из старых погребений в европейской части территории СССР – в городище Саркел (X–XI вв., раскопки М. И. Артамонова); здесь обнаружены скелеты с метастазами не только в позвоночник, но и в другие кости.

 

На одном из соответствующих скелетов пожилой женщины в нижних грудных и верхних поясничных позвонках имелись такие же склерозирующие метастазы. Надо полагать, что это метастазы бронхо легочного рака, осложнившегося длительно протекавшим нагноительным процессом. В целом ряде длинных и коротких трубчатых костей этой женщины наблюдались периостальные наслоения, характерные для синдрома, описанного Мари – Бамбергером (см. главу III, 9).

 

Заслуживают особого внимания множественные патологические изменения в черепном своде и на нижней челюсти зрелого мужчины (из погребения в Саркеле).

 

Помимо одонтогенного остеомиелита с подрывающей каверной в области центральных резцов на нижней челюсти и аналогичных изменений в области 6 го и 7 го зубов в левой половине той же челюсти (70), у этого человека в костях головы наблюдались разные типы раковых метастазов. Не было вместе с тем обычного параллелизма между тем, что дают осмотр и ощупывание мацерированной кости и соответствующие рентгенограммы. Рентгенологически обнаруживаемые симптомы были слабее выражены, чем анатомические изменения, особенно в области нижней челюсти.

 

В правой теменной кости и в примыкающем участке сагиттального шва имеются патологические разрастания типа ракового периостита, правильнее ракового остеофитоза в виде мелких, сливающихся между собой костных разрастаний, коричневатого цвета, немного возвышающихся над смежными нормальными участками черепного свода. Пораженный участок имеет размеры 3x2.5 см (71, А).

 

В заднем отделе той же правой теменной кости обнаруживаются такие же изменения, но на значительно большем протяжении. Раковый остеофитоз в этом участке черепного свода распространился и на прилегающий отдел затылочной кости. Ламбдовидный шов не препятствовал распространению поражения. Он также вовлечен в процесс (как и сагиттальный шов в вышеописанном меньшем участке поражения).

 

В рентгеновском изображении эти участки поражения, так отчетливо выступающие на мацерированных костях, дают лишь слабо выраженное усиление тени. Не имея перед глазами анатомического препарата, можно было бы и не увидеть усиления тени на соответствующем участке рентгенограммы.

 

В лобной кости, у венечного шва, на границе с левой теменной костью (71, Б ) хорошо виден неправильной формы участок деструкции, захватывающий все слои кости. Края этого дырчатого дефекта неровные. Поверхностные участки наружной пластинки вокруг дырчатого дефекта изъедены. Эта изъеденность, а местами слегка возвышающиеся окостеневшие наслоения хорошо видны на 71, Б . На рентгенограмме в боковой проекции видна дырчатая деструкция; репаративные изменения не определяются (71, В ).

 

На наружной и внутренней поверхностях правой половины нижней челюсти, в области ее угла, имеется обширный раковый остеофитоз (72, А  и Б ). На рентгенограмме правой половины нижней челюсти область столь обширного и резко выраженного поражения проявляется лишь в нерезком нарушении структуры, в отсутствии четкого отграничения компактного слоя от губчатого вещества. Компактное вещество несколько разволокнено, спонгиозное вещество несколько склерозировано (в виде отдельных пятен). Не имея перед глазами костного препарата, нельзя было бы это рентгенологически недостаточно четко определяемое изменение структуры (72, В ) трактовать как проявление ракового поражения.

 

В левой половине нижней челюсти венечный отросток полностью разрушен. Помимо этого, под областью деструкции как и на наружной стороне (73, А), так и на внутренней стороне (73, Б ) виден раковый остеофитоз. Он занимает большой участок на внутренней стороне этой половины нижней челюсти.

 

На рентгенограмме () виден склероз основания разрушенного венечного отростка. Ниже расположенный отдел также несколько более склерозирован по сравнению с нормальной структурой. Все это слабо выраженное изменение структуры, не адекватное тому поражению, которое так бросается в глаза на анатомическом препарате.

 

 

 

К содержанию книги: ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ. БОЛЕЗНИ ДРЕВНИХ ЛЮДЕЙ

 

 

Последние добавления:

 

 ГЕОЛОГИЯ БЕЛАРУСИ

 

ВАСИЛИЙ ДОКУЧАЕВ

 

ЗЕМЛЕДЕЛИЕ. ПОЧВОВЕДЕНИЕ. АГРОХИМИЯ