Клиническое мышление. Этапы клинического мышления и принятия решения

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Процесс клинического мышления трудно объяснить. Он основывается на та­ких факторах, как опыт и обучение, индуктивное и дедуктивное мышление, интер­претация фактов, воспроизводимость и ценность которых непостоянны, и интуи­ция, которую бывает трудно определить.

Для оптимизации клинического мышле­ния был предпринят ряд попыток с целью проведения количественного анализа многих превходящих факторов, включая определение познавательных подходов, используемых врачом при решении трудных проблем, разработку компьютерных систем поддержки принятия решения, которые призваны выделить наиболее важ­ный элемент в этом процессе, и применение теории принятия решения для пони­мания того, как оно формируется. Каждый из этих подходов внес свой вклад в по­нимание сути диагностического процесса, тем не менее все они сопряжены с. прак­тическими или теоретическими трудностями, что ограничивает их непосредст­венное применение у конкретного пациента.

Тем не менее эти предварительные попытки использовать строгость и логику, заложенные в количественном методе, обеспечили существенное понимание про­цесса клинического мышления, выявили пути его совершенствования и позволили свести к минимуму элементы, снижающие его эффективность. Таким образом, хотя клиническое мышление не может уменьшить сложность или число возникаю­щих проблем, попытки провести количественный анализ этого процесса могут оптимизировать пути их понимания и решения у каждого отдельного больного.

В упрощенном варианте количественное мышление включает пять этапов. Оно начинается с изучения основных жалоб, для чего существуют ключевые вопросы, которые включают в историю настоящего заболевания. Эти вопросы необходимо дополнить данными анамнеза о заболеваниях, перенесенных в не­давнем прошлом, данными физикального осмотра, при котором особое внимание уделяют предположительно пораженным органам.

На втором этапе врач может выбрать серию диагностических тестов, каждый из которых в силу своей точности и информативности помогает исследовать возможные гипотезы, возникающие в ходе дифференциальной диагностики. Поскольку проведение каждого из тестов требует определенных материальных затрат, сопровождается в той или иной степени риском осложнений и вызывает иногда дискомфорт, перед их назначе­нием врач должен проанализировать достаточность диагностической информа­ции, полученной при сборе анамнеза и физикальном обследовании.

Далее, кли­нические данные должны быть сопоставлены с результатами лабораторных ис­следований, чтобы определить те патологические состояния, между которыми сле­дует проводить дифференциальную диагностику. На четвертом этапе для того, чтобы выработать рекомендации для пациента, необходимо взвесить относитель­ный риск и преимущества дальнейших диагностических и терапевтических меро­приятий. В заключение с выработанными рекомендациями знакомят пациента и после соответствующего обсуждения начинают осуществлять намеченный план лечения.

Каждый этап этой упрощенной модели процесса клинического мышления целесообразно проанализировать по отдельности,

Ниже приводятся этапы клинического мышления и принятия решения:

1. Изучение жалоб путем клинического исследования (сбор анамнеза и физи­кальное обследование).

2. Назначение диагностических тестов, каждый из которых обладает опреде­ленной точностью и информативностью.

3. Обобщение клинических находок и результатов лабораторных исследо­ваний для разработки возможных вариантов диагноза.

4. Сравнительная оценка риска и преимущества альтернативных вариантов дальнейших исследований.

5. Сопоставление плана лечения с учетом пожеланий больного.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии