Чувствительность и специфичность. Чувствительный тест - М-вариант эхокардиографии. Положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность

ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

 

Чувствительность и специфичность. Чувствительный тест - М-вариант эхокардиографии. Положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность

 

 

Диагностические исследования: показания, точность и ценность

 

Для назна­чения диагностических исследований должны быть специфические показания. Чтобы соответствовать этим показаниям, исследования должны быть достаточно точными. Кроме того, они должны быть как можно менее дорогостоящими и (или) наименее опасными из всех возможных в данном случае тестов.

 

Нет абсолютно точных диагностических методов, и врачам часто бывает трудно интерпретировать их результаты.

 

 В связи с этим чрезвычайно важно знать несколько наиболее часто используемых при анализе результатов исследований и в эпидемиологии терминов, включая распространенность, чувствительность, специфичность, поло­жительную предсказательную ценность и отрицательную предсказательную цен­ность (табл. 2.1).

 

Хотя в сообщениях о точности диагностических тестов обычно используют термины положительная и отрицательная предсказательная ценность, эти расчетные величины зависят от распространенности заболевания в изучаемой популя­ции (табл. 2.2).

 

Тест, обладающий определенной чувствительностью и специфич­ностью, имеет различную положительную и отрицательную предсказательную цен­ность, если применяется в группах с различной распространенностью заболе­вания.

 

Например, умеренные изменения уровня щелочной фосфатазы у молодого человека с подтвержденной лимфомой свидетельствуют о нарушении функции печени вследствие наличия опухоли, т. е. этот тест скорее всего является истинно положительным, в то время как выявление таких же уровней щелочной фосфата­зы при выполнении рутинных профилактических анализов крови у человека того же возраста без клинических симптомов какого-либо заболевания маловероятно указывает на наличие опухоли, т. е. в этом случае результат скорее всего ложно-положительный.

 

 

Таблица 2.1. Систематические термины, наиболее часто используемые в эпидемиологических и диагностических исследованиях

 

Результаты теста

Патологическое состояние

 

Имеется

отсутствует

Положительные

а (истинно поло­жительные)

б (ложноположительные)

Отрицательные

в (ложноотрица-тельные)

г (истинно отрицательные)

Распространение (априорная вероятность)

=(а+в)/(а+б++В+Г)

== число больных/общее число обследованных

Чувствительность

=а/(а+в)

== число истинно положи­тельных результатов/ общее число больных

Специфичность

==г/(б+г)

== число истинно отрица­тельных результатов/чис­ло пациентов без данного заболевания

Частота ложноотрицательных результатов

=в/(а+в)

= число ложноотрицатель­ных результатов/общее число больных

Частота ложноположительных результатов

=б/(б+г)

= число ложноположительных результатов/число пациентов без данного заболевания

Положительная предсказа­тельная ценность

=а/(а+б)

== число истинно положи­тельных результатов/чис­ло всех положительных результатов

Результаты теста

Патологическое состояние

имеется

отсутствует

Отрицательная предсказа­тельная ценность

Общая точность

=г/(в+г)

=(а+г)/(а+б+ +в+г)

=число истинно отрица­тельных результатов/ число всех отрицательных результатов == число истинно положи­тельных и истинно отри­цательных результатов/ число всех результатов

 

Хотя чувствительность и специфичность какого-либо теста не зависят от рас­пространенности заболевания (или процента больных, у которых имеется забо­левание, из всех обследованных пациентов), они зависят от состава группы па­циентов, у которых этот тест был использован. Например, чувствительность и спе­цифичность метода сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция с целью выявления инфаркта (гл. 179) будут практически идеальны, если одну популя­цию составляют лица с типичным инфарктом миокарда, имеющие электрокардио­графические изменения, характерные для трансмурального инфаркта миокарда, ярко выраженный подъем миокардиального изофермента креатинкиназы (КФК), а другую — здоровые студенты-медики.

 

 Если, однако, не изменяя распространен­ности заболевания в исследуемой популяции, состав обследованных с заболе­ванием и без заболевания изменить, включив пациентов с другими показателями, например, если популяция больных с инфарктом миокарда состояла бы главным образом из пациентов, у которых инфаркт миокарда не сопровождался измене­нием зубца Q и умеренным или пограничным подъемом КФК-МБ, а популяция без острого .инфаркта миокарда включала бы пациентов со старым инфарктом и нестабильной стенокардией, чувствительность и специфичность метода могли бы измениться очень заметно. В этой ситуации чувствительность и специфичность сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция не только ниже, чем в первом случае, из-за того, что изменился состав пациентов с и без заболевания, но, что значительно более существенно, эти показатели становятся настолько низкими, что тест теряет клиническое значение.

 

Этот пример иллюстрирует также методоло­гические проблемы, которые могут возникнуть, если использовать данные одного исследования в разных группах пациентов или если объединять данные разных исследований, в которых участвовали разнородные группы больных.

 

 

Таблица 2.2. Изменение положительной и отрицательной предсказательной ценности одного и того же теста в зависимости от исходной вероятности наличия заболевания

медицинские тесты

 

В некоторых ситуациях неточное знание чувствительности и специфичности теста в изучаемой группе пациентов может ограничить его клиническую ценность. Поскольку врач редко знает (или может знать) популяцию пациентов, на ко­торой назначаемый им тест был стандартизован, получаемые результаты обла­дают информацией, намного менее достоверной, чем принято думать. Более того, для любого диагностического теста увели­чение чувствительности будет сопровож­даться снижением специфичности. Чем ближе кривая подходит к верхнему левому углу, тем выше динамическая ценность те­ста; чем ближе к пунктирной линии — тем ниже. При решении вопроса о том, что является нормой, а что болезнью, необходимо определить, какая чувстви­тельность и специфичность наиболее при­годны в данной клинической ситуации.

 

 чувствительность и специфичность

 

Рис. 2.1. Графическое изображение внутреннего несоответствия чувстви­тельности и специфичности.

 

Может быть очень трудно отдифференцировать случайную лабораторную ошибку от ложноположительных или ложноотрицательных результатов исследования вследствие наличия у пациента в этот момент еще какого-либо процесса, который может повлиять на получаемые данные, например повышение уровня КК у па­циента, который перед обследованием по поводу загрудинных болей выполнил напряженную физическую работу.

 

Поскольку нельзя ожидать, что какая-либо величина или производный пока­затель в отдельности могли бы обладать одновременно превосходной чувстви­тельностью и специфичностью, часто бывает необходимо определить, какой пока­затель является наиболее ценным и необходимым для принятия решения. Графи­ческое изображение (рис. 2.1) кривой, связывающей обсуждаемые характеристи­ки теста, которое показывает неизбежность выбора между стремлением к высо­кой чувствительности, как, например, при оценке электрокардиограммы, заре­гистрированной во время физической нагрузки, как патологической, если на ней имеется депрессия сегмента ST .не менее 0,5 мм, или высокой специфичности, как, например, при определении электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, как патологической только в том случае, если депрес­сия сегмента ST составляет не менее 2,0 мм, может помочь клиницисту понять смысл различных определений «положительных» результатов теста.

 

Подобное графическое изображение свидетельствует о том, что результаты тестов могут быть определены как нормальные или патологические в зависимости от того, учи­тывается заболевание, если тест обладает высокой специфичностью, или исклю­чается, если тест обладает высокой чувствительностью. Разные тесты могут обла­дать различной чувствительностью и специфичностью. Чувствительность и спе­цифичность более достоверных тестов выше, чем недостоверность тестов.

 

Одним из примеров чувствительных тестов служит М-вариант эхокардиографии, который используют для исключения тяжелого аортального стеноза у взрослых: чувствительность этого теста для аортального стеноза приближается к 100%, при этом неизмененная эхограмма аортального клапана фактически исключает диагноз аортального стеноза у взрослых. К сожалению, этот чувстви­тельный тест не очень специфичен. В связи с этим многим больным, у которых при эхокардиографии выявлены изменения аортальных клапанов, требуется про­ведение дальнейших исследований (например, доплеровская эхокардиография, а возможно, и катетеризация полостей сердца) для установления диагноза (гл. 187).

 

Наиболее распространенным примером умеренно специфичного теста является использование электрокардиограммы для диагностики острого инфаркта миокарда. Поскольку высокая специфичность зависит от характеристики группы исследуемых больных, появление в двух или более соседних отведениях новых подъемов сегмента ST, превышающих 1,0 мм, у пациента, который поступил в срочном порядке с длительными загрудинными болями, напоминающими боли при ишемии миокарда, достаточно специфично, т. е. маловероятно, что эти дан­ные являются ложноположительными. В этих случаях госпитализация больных в отделение интенсивной терапии фактически всегда целесообразна. Однако этот показатель не является чувствительным, поэтому, если бы в отделение интенсив­ной терапии госпитализировали больных только с подобными электрокардиогра­фическими изменениями, почти половине больных, поступающих в срочном поряд­ке в стационары, необходимая медицинская помощь не была бы оказана.

 

Для того чтобы оптимизировать клиническую ценность диагностических тестов, полезно накопить собственный опыт работы с ними. Часто получаемые при этом результаты будут значительно отличаться от публикуемых в литературе. Сообщения об эффективности какого-либо теста должны подчеркивать его точ­ность по сравнению с независимым стандартом. Этот тест должен быть использо­ван у целого ряда больных с различной тяжестью изучаемого заболевания, а так­же у больных, у которых имеются нарушения, являющиеся составной частью дифференциального диагноза. Следует знать воспроизводимость теста, а также обозначить «нормальные пределы» получаемых при использовании этого теста значений. В некоторых случаях проведение исследования или манипуляций, необ­ходимых для установления диагностической ценности данного теста, настолько рискованно, что только узкий круг пациентов может быть включен в исследо­вание, как, например, при оценке информативности абдоминальной компьютерной томографии у больных с подозрением на карциному поджелудочной железы. Если больным с «отрицательными» результатами компьютерной томографии не будет затем выполнена лапаротомия или патологоанатомическое исследование, то ни чувствительность, ни специфичность использования компьютерной томо­графии с целью выявления Карциномы поджелудочной железы не сможет быть установлена. В подобных ситуациях установленная ценность диагностического теста нельзя считать точн ой, поскольку она не была подтверждена другим ме­тодом.

 

 



 

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии

 

 

Последние добавления:

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

 

Биогеронтология. Старение и долголетие человека

 

ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ. БОЛЕЗНИ ДРЕВНИХ ЛЮДЕЙ

 

 ГЕОЛОГИЯ БЕЛАРУСИ

 

ВАСИЛИЙ ДОКУЧАЕВ

 

ЗЕМЛЕДЕЛИЕ. ПОЧВОВЕДЕНИЕ. АГРОХИМИЯ