Болевой синдром. Соматическая и нейропатическая боль

Обследование больных с болевым синдромом

Соматическая боль

Боль обычно возникает тогда, когда потенциально повреждающий ткань раздра­житель возбуждает периферические болевые афферентные волокна.

Когда по­вреждающий раздражитель возбуждает рецепторы в коже, мышце или в суставе, возникающая соматическая боль обычно четко локализована и легко описывается больным (табл. 3.1).

Напротив, боль висцерального происхождения часто имеет нечеткую локализацию и может иррадиировать в области на поверхности тела, которые снабжаются теми же самыми чувствительными корешками, что и пораженный внутренний орган.

Например, миокардиальная боль возбуждает аффе­рентные пути внутренних органов, оканчивающиеся в верхних четырех грудных сегментах спинного мозга.

Эти болевые импульсы сходятся на тех же нейронах, куда поступает информация от t_i—T_IV дерматомов кожи, и поступившие болевые импульсы часто отражаются в этот участок здоровой в других отношениях кожи или же в подлежащие ткани.

Висцеральная боль, возникшая в желчном пу­зыре или в почках, будет подобным образом отражаться в соответствующий дерматом.

Таблица 3.1. Сравнительная характеристика соматической и нейропатической боли

Как кожная, так и висцеральная боль встречается довольно часто и не всегда является признаком болезненного процесса. Соматическая боль, возникаю­щая в результате нового повреждения или заболевания, обычно привычна больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Сома­тическая боль, обусловленная возбуждением обычных механизмов боли, очень часто эффективно снимается коротким курсом лечения подходящим болеутоляю­щим средством.

Нейропатическая боль

Боль может также возникать в резуль­тате повреждения или хронических изменений соматочувствительных путей пе­риферической или центральной нервной, систем.. Это может быть обусловлено индуцированным необычным характером возбуждения афферентных нейронов, которое достигает задних рогов спинного мозга и более отдаленных структур центральной нервной системы. Повреждение чувствительных путей может также уменьшить болеутоляющие регуляторные реакции, которые в обычных условиях активируются поступлением периферических импульсов. Нейропатическая боль, которая следует за повреждением чувствительных путей, может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя. В от­личие от большинства соматических болей Нейропатическая боль часто плохо локализована. Больной.часто использует образные описания, чтобы охарактери­зовать эту боль, подчеркивая различие между восприятием обычных сомати­ческих болей и нейропатическими ощущениями (см. табл. 3.1).

Нарушения чувствительности при нейропатической боли могут быть либо очаговыми, либо более генерализованными. Травма или воспаление перифери­ческого нерва могут привести к невралгии, которая определяется как боль, рас­пространяющаяся по единичному нерву; эта боль часто (но не всегда) сопровож­дается такими признаками, как утрата чувствительности- или снижение мышеч­ного тонуса в области, иннервируемой этим нервом.

Часто болевой синдром заключается в постоянном ощущении жгучей или продолжительной тупой, но не интенсивной боли (дизестезия), которая может чередоваться с приступами острой боли внутри пораженной области. Вопреки увеличению порога чувствительности у больных часто проявляется гиперреакция на болевой раздражитель (гипералгезия) или на прикосновение (гиперэстезия), а также восприятие неболевого раздражения как болевого (аллодиния). Эти понятия, используемые для обо­значения гиперчувствительности, обычно объединяют термином гиперпатия.

При некоторых формах невралгии (таких, как невралгия тройничного нерва) преобладает приступообразная, режущая боль при отсутствии других объектив­ных признаков дисфункции нервной системы. Напротив, каузалгия, следующая за повреждением нерва, характеризуется продолжительной тяжелой жгучей болью, аллодинией и нарушениями со стороны симпатической нервной системы. Боль может также быть характерной чертой более генерализованных нейропатий, связанных с дегенерацией тонких аксонов. В таких случаях может иметь место как множественная локализация боли, так и разнообразие типов боли. При диф­фузных чувствительных или чувствительно-двигательных нейропатиях боль обыч­но возникает симметрично и в дистальных отделах, поражая стопы ног и при прогрессировании заболевания кисти рук. Как и при более ограниченных невралгиях, боль часто носит спонтанный продолжительный, тупой, но неинтенсивный характер или бывает жгучей с накладывающимися на нее судорожными приступами боли. Аллодиния и гипералгезия характерны для острой, мучительной фазы этого заболевания.

Боль может также быть симптомом истощения вслед за повреждением сома­точувствительных путей центральной нервной системы. Повреждения нисходящих соматочувствительных путей на уровне спинного мозга, ствола головного мозга, зрительного бугра или коры головного мозга могут привести к синдрому продол жительной спонтанной боли, которая отражается на периферию, часто с накла­дывающимися на нее нарушениями чувствительности, которые обсуждались выше.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии