Как вылечить головную боль. Лекарства и болеутоляющие препараты от мигрени и кластерной головной боли

Лечение

Основное значение в лечении головной боли имеют обнаружение я устранение лежащих в ее основе заболеваний или функциональных нарушений.

При обычной, повседневной головной боли, обусловленной усталостью, остыми переживаниями или избыточным потреблением алкоголя и табака, рекомендуется попытаться устранить причину, ее вызвавшую, и назначить симптоматическое лечение ацетилсалициловой кислотой (0,6 г) или ацетаминофеном (0,6 г) через каждые 6—8:ч. Хронические головные боли, относящиеся к катего­рии обычной мигрени или головной боли при напряжении, устранить гораздо труднее.

Болеутоляющие лекарственные препараты могут уменьшать боль, но редко ее устраняют. Обычно больные назначают себе сами от 4 до 8 таблеток ежедневно в течение нескольких лет, несмотря на явную неэффективность такого лечения.

Такие головные боли часто подвержены действию амитриптилина, ко­торый назначают в постепенно увеличивающихся дозах, достигая 100—150 мг, принимаемых однократно перед сном.

Если предменструальная головная боль мучительна, ее обычно можно облегчить, принимая в течение недели, предшест­вующей менструации, какой-нибудь диуретик, а также мягкие болеутоляющие средства в сочетании с седативными, например с ацетилсалициловой кислотой или ацетаминофеном (0,6 г) и барбитуратами. Если головные боли настолько интенсивны, что приводят к нетрудоспособности, их следует лечить как обычную мигрень.

Таблица 6.2. Основные типы боли в области лица

Мигрень может вообще не требовать никакого лечения, но следует объяснить больному ее природу и заверить, что она не принесет вреда. Иногда больные знают или утверждают, что знают, какие факторы могут вызывать у них присту­пы, и -стараются их избегать. У некоторых пациентов мигрень развивается после употребления алкоголя, особенно красного вина. Другие больные связывают улучшение своего состояния с определенной диетой (исключение из пищи опре­деленных продуктов), коррекцией рефракции или с психотерапией. Биологическая обратная связь способна уменьшить число приступов мигрени у одних больных, а практикуемое расслабление помогает другим.

Лекарственные средства, используемые для лечения мигрени, можно разде­лить на те, которые используются для лечения острого приступа, и те, которые назначаются для профилактики. Больных, страдающих тяжелыми приступами более 2—3 раз каждый месяц, следует рассматривать как нуждающихся в про­филактическом лечении. Лечение неврологической ауры при мигрени редко бывает необходимо или возможно из-за ее кратковременности. Если неврологические нарушения продолжительны, в качестве предохранительной меры можно попро­бовать ингаляцию 1 ампулы амилнитрита; его необходимо использовать при появлении первого продромального признака приступа. Время, в течение которого следует приступить к лечению приближающегося приступа, охватывает период неврологических нарушений. Если головная боль выражена слабо, она устраня­ется приемом 0,6 г ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена. Может оказаться эффективным сочетание болеутоляющих и снотворных лекарственных препаратов, таких как фиоринал (Fiorinal) или беллергал (Bellergal). Тяжелые,. приводящие к потере трудоспособности приступы также могут поддаваться воз­действию простых болеутоляющих лекарственных препаратов и ослабевать .при помещении больного в тихую, затемненную комнату. Некоторые больные отме­чают улучшение при пероральном приеме препаратов спорыньи: от 1 до 3 мг препарата держат под языком вплоть до полного рассасывания или внутривенно вводят 0,25 мг эрготамина тартрата. Если такое лечение провести своевременно, то можно предупредить приступ классической мигрени у 80—90% больных. Иногда предпочтительно сочетание 100 мг кофеина с 1 мг эрготамина. Его можно принимать в форме таблеток (2 таблетки в начале приступа головной боли и 1 таблетку через 0,5—1 ч) или в форме свечей (2 мг эрготамина и 100 мг кофеи­на), если рвота препятствует пероральному введению.

Из-за угрозы продолжительного спазма кровеносных сосудов у больных, которые страдают заболеваниями сосудов, или у беременных женщин препараты спорыньи следует использовать осторожно или же совсем не использовать. Даже для здоровых людей доза свыше 10—15 мг эрготонина в неделю небезопасна ввиду того, что он сам по себе может вызывать головную боль. Hakkareinen и сотр. сообщили, что толфенамовая кислота (противовоспалительное лекарствен­ное средство, блокирующее рецепторы простагландина) при пероральном приеме в дозах 200 мг более эффективна, чем эрготамина тартрат. В случае частых атипичных мигренеподобных головных болей, которые слабо реагируют на пре­параты спорыньи, можно назначить препарат, содержащий 150 мг ацетилсали­циловой кислоты, 160 мг фенацетина и 5 мг декстроамфетамина сульфата в со­четании с 30 мг фенобарбитала. При тяжелом приступе прием можно повторить 1 или 2 раза. Когда головная боль становится интенсивной (через 30 мин), пре­параты спорыньи помогают мало, и необходимо прибегнуть к помощи 30 мг ко­деина сульфата или 50 мг мепиридина как к единственным средствам прекратить боль. Если сон обычно прекращает боль, то полезно перорально принять 50 мг прометазина; он также прекращает рвоту.

Попытки предотвратить мигрень у отдельных больных с частыми приступами мигрени (от одного до трех в месяц) оправдывают себя. Некоторый успех полу­чен при использовании 0,5 мг препаратов спорыньи, 0,3 мг атропина и 15 мг фе­нобарбитала, 2—3 раза в день в течение нескольких недель. Прием 40 мг пропранолола 3 раза в день эффективен для уменьшения частоты и интенсивности приступов приблизительно в 2/3 случаев. Доказано, что для более тяжелых форм этого заболевания метисергид (Metttysergide) в дозе от 6 до 8 мг в день, приме­няемый в течение нескольких недель или месяцев, наиболее эффективен в отно­шении уменьшения частоты приступов или в их устранении. Основным побочным действием этого препарата является ретропиретонеальный или легочный фиброз, который отмечался у нескольких десятков больных, получавших метисергид не­прерывно в течение 6 мес и более. Перерыв в лечении на 1 мес через каждые 6 мес значительно уменьшает частоту этого осложнения. Недавно подобные утверждения были сделаны в отношении пизотифена (Pizotifen) — гистаминового и серотонинового блокатора, для амитриптилина без учета его антидепрессантного действия, для фенелзина (Phenelzine)—ингибитора моноаминоксидазы, и для блокаторов кальциевых каналов. Тяжелые приступы мигрени, длящиеся в течение нескольких дней или даже недель, успешно лечатся большими суточ­ными дозами (от 50 до 100 мг) хлорпромазина. Преднизон в суточной дозе 20 мг, разделенных на 3 или 4 приема, также эффективен в некоторых тяжелых случаях.

Опытные врачи указывают больному на необходимость изменить в чем-то образ жизни, чтобы избегать перегрузок, так часто свойственных многим больным с мигренью. Психотерапия не показала себя достаточно эффективной в дости­жении этой цели.

Доказано, что кластерные головные боли хуже всего поддаются лечению. Обычно рекомендуют 1 капсулу кафергота (Cafergot) или 1,0 мг эрготамина тартрата перед сном. Однако, если головная боль возникает часто, причем как днем, так и ночью, всасывание препарата спорыньи может достичь опасного уровня. Имеются также сведения об успешном использовании амитриптилина (от 25 до 100 мг 3 раза в день) и метисергида (от 6 до 8 мг в день) в качестве средств, прерывающих кластерную боль. Lance рекомендует преднизон в суточной дозе по 40 мг в течение 5 дней с последующим уменьшением дозы до количества, необходимого, чтобы предупредить головную боль. Указывается, что лития карбо­нат в начальной дозе 250 мг, разделенной на 3 приема в день, устраняет эти головные боли в 80—90% случаев. Десенсибилизация гистамином, впервые предложенная Horton, в последние годы используется мало в связи с противо­речивыми результатами.

В редких случаях стойких кластерных головных болей, существующих в течение 10—20 лет, чрезвычайно эффективным оказался индометацин.

Гипертензивные головные боли подвергаются действию лекарственных средств, которые понижают артериальное давление и устраняют мышечное на­пряжение. Хлортиазид (от 250 до 500 мг 2 раза в день) и метилдофа (от 250 до 500 мг в день) при сочетании с небольшим количеством фенобарбитала (15 мг 3 раза в день) или пропранолола (40 мг 3 раза в день) дают удовлетворитель­ные результаты. Вместо фенобарбитала можно назначать мепробамат (200 мг 3 раза в день) или хлордиазепоксида гидрохлорид (5 мг 3 раза в день).

Головные боли при мышечном напряжении лучше всего реагируют на мас­саж, расслабление и комбинацию лекарственных препаратов, которые устраняют депрессию (например, амитрипилин или имипрамин) и состояние страха (напри­мер, мепробамат и хлордиазепоксида гидрохлорид). При пульсирующей головной боли необходимо добавить не вызывающие привыкание обезболивающие лекар­ственные препараты (например, ацетилсалициловая кислота или пропоксифена гидрохлорид). Следует избегать более сильных болеутоляющих лекарственных препаратов (кодеин или меперидина гидрохлорид). Для этой группы больных может оказаться эффективной психотерапия.

Головная боль при посттравматическом синдроме требует поддерживающей психотерапии, объясняющей доброкачественный и временный характер заболева­ния, программы возрастающей физической активности и назначения лекарствен­ных препаратов, которые ослабляют состояние страха и депрессии. Однако трициклические антидепрессанты обычно менее эффективны, чем при смешанных головных болях при напряжении с пульсирующими головными болями при вы­званных страхом депрессиях. Болезненные при дотрагивании рубцы в результате рваной раны волосистой части головы можно до некоторой степени успешно лечить новокаином (подкожные введения 5 мл 1% раствора прокаина). Как можно более быстрое завершение судебного разбирательства (если оно ведется), действует на пользу больному.

Тепло, массаж, салицилаты и индометацил или фенилбутазон обычно вы­зывают некоторое улучшение при артрите в шейном отделе позвоночника, кото­рый ассоциируется с шейно-черепной болью (см. гл. 263 и 274); Могут оказаться полезными легкий корсет для фиксации шейных позвонков и вытяжение.

Лечение кортикостероидными лекарственными препаратами показано при артериите черепных артерий для предупреждения развития слепоты в результате непроходимости артерий сетчатки, которая встречается у 50% нелеченых боль­ных. Следует назначить преднизон в полных дозах (от 40 до 60 мг в день) в течение по крайней мере 1 мес и продолжить его вплоть до исчезновения всех симптомов и отклонений от нормы. Головные боли при опухоли черепа быстро реагируют на большие дозы кортикостероидов.

В заключение следует указать на важность общих оздоровительных меро­приятий. В особенности молодые врачи склонны искать специфическое лечение для каждого синдрома головной боли и мало задумываются об общем состоянии больного. Отмечено, что приступы рецидивирующих и хронических головных болей тем тяжелее и в большей степени снижают трудоспособность, чем больной нервознее, сильнее испытывает слабость и усталость. Составной частью всех ле­чебных программ должны быть полноценное питание, достаточный отдых, разум­ная физическая нагрузка и умение справляться с повседневными эмоциональ­ными стрессами.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии