Пояснично-крестцовые поражения и ишиалгия. Симптом Ласега. Пальпация и перкуссия позвоночника

При пояснично-крестцовых поражениях и ишиалгии пассивное сгибание по­ясницы в положении лежа на спине вызывает слабую боль и не ограничено, пока подколенные сухожилия расслаблены и нет растяжения седалищного нерва.

При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (на­пример, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно, несмотря на то что сгибание поясничной области позвоночника может быть затруднено и болезненно.

Пассивный подъем прямой, не согнутой в колене ноги (возможен у большинства здоровых людей до 80—90", за исключением лиц, которые имеют необычайно тугие подколенные сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку) подобно наклону вперед в положении стоя с вы­прямленными ногами приводит к растяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль.

 Она также может возникать при переднем вращении таза вокруг поперечной оси, увеличивающем нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение и таким образом вызывающем боль, если этот сегмент поражен артритом или другим патологическим процессом. Следовательно, при заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков пояснично-крестцовых спинномозговых нервов это движение ограничено на пораженной и в меньшей степени на противополож­ной стороне тела.

Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгиба­нии тазобедренного сустава при разогнутом колене) может оказать помощь в диагностике этого состояния. Подъем здоровой выпрямленной ноги может также вызывать контралатеральную (локализованную на противоположной стороне) боль, но меньшей интенсивности, и некоторые авторы считают, что она является признаком более серьезного поражения, а именно вытеснения фрагмента меж­позвоночного диска, а не просто его пролабирования (выпадения) или протрузии (выпячивания). Важно помнить, однако, что вызванная боль всегда иррадиирует в пораженную сторону тела вне зависимости от того, какая нога согнута.

Переразгибание наилучшим образом выполняется у находящегося в поло­жении стоя или лежащего на животе больного. Если состояние, вызывающее боль в спине, носит острый характер, то может оказаться затруднительным выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснично-крестцовой области или с заболеванием межпозвоночного диска обычно может разогнуть или переразогнуть позвоночник без усиления боли. Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или если имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то переразгибание может быть значительно затруднено.

Пальпация и перкуссия позвоночника относятся к заключитель­ным стадиям исследования. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут служить источником боли. Проводящий обследование врач всегда должен знать, какие структуры могут пальпироваться (рис. 7.2). Локальная болезненность при надавливании редко обнаруживается при заболе­вании позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко, что они редко вызывают болезненность при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная бо­лезненность при пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (область иннервации кожи именно этим нервом).

Болезненность при надавливании на область. реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечников или на повреждение поперечных отростков L_I или L_II. Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного от­ростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления. Болезнен­ность при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие мягкой перкуссии могут считаться неспецифичными признаками, но часто указы­вают на повреждение межпозвоночного диска в его центральной части, на воспа­ление (как при инфекции диска) или на перелом. Болезненность при надавли­вании в области суставных поверхностей между L_V и S_I свидетельствует о заболе­вании пояснично-крестцового межпозвоночного диска (см. рис. 7.2, 3). Она также часто встречается при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).

При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости (что может служить признаком перелома или артрита) или в переднезадней плоскости. Смещение остистого отростка вперед на «шаг» мо­жет оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка).

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии