БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ

 

Полицитемия. Уровень гемоглобина. Стрессовый эритроцитоз

 

 

Термин «полицитемия» означает повышение числа циркулирующих в крови эритроцитов выше нормальных значений.

 

Это повышение обычно, хотя и не всег­да, сопровождается увеличением количества гемоглобина и гематокрита. Кроме того, может отмечаться увеличение общего числа эритроцитов в организме.

 

Важно различать абсолютную полицитемию — увеличение общей массы эритро­цитов — и относительную, которая развивается, когда вследствие потери плазмы концентрация эритроцитов в циркулирующей крови превышает нормальные зна­чения. Это может быть следствием чрезвычайно малого приема жидкости, потери плазмы в виде интерстициальной жидкости, значительных потерь жидкости орга­низма, например, при неукротимой рвоте, тяжелой диарее, обильном потоотде­лении или ацидозе.

 

Поскольку термин «полицитемия» используют достаточно произвольно, при­менительно ко всем случаям повышения числа эритроцитов, поэтому, говоря о двух вариантах абсолютной полицитемии, предпочтительно употреблять термины «эритроцитоз» и «эритремия».

 

Эритроцитоз означает, что абсолютная полиците­мия возникла в ответ на какой-то известный стимул (вторичная полицитемия); эритремия, или истинная полицитемия,— это заболевание неизвестной этиологии (см. гл. 289). Подход к дифференциальной диагностике эритроцитоза следует начинать с рассмотрения его механизма (табл. 27-1). Эритроцитоз развивается как следствие воздействия на организм различных факторов и представляет собой физиологическую реакцию на изменения, связанные с гипоксией.

 

 

Пребывание в местности, расположенной на большой высоте, приводит к неполному насыщению артериальной крови кислородом, что стимулирует продук­цию дополнительного количества эритроцитов. Насыщение кислородом крови в большей степени, чем напряжение кислорода в крови, определяет эритропоэтическую реакцию на хроническую гипоксию (рис. 27-1).

 

 Это расстройство может начинаться исподволь, после нескольких лет проживания на большой высоте, приводя к развитию состояния, известного под названием хроническая горная болезнь, или seroche болезнь Монже (Monge), которое заключается, вероятно, в развитии альвеолярной гиповентиляции, усугубляющей отрицательное влияние вдыхания воздуха с низким содержанием кислорода. Наиболее яркими прояв­лениями считаются гиперемия лица, переходящая в цианоз при умеренной фи­зической нагрузке, замедление психических процессов, усталость и головная боль. Болезнь обычно проявляется в возрасте 40—60 лет.

 

 Возвращение человека в местность, расположенную на уровне моря, приводит к быстрому исчезновению указанных симптомов. У лиц, живущих на большой высоте, также развивается ряд компенсаторных реакций, направленных на увеличение доставки кислорода к тканям. Они включают гипервентиляцию, которая уменьшает кислородный градиент между окружающим и альвеолярным воздухом, увеличение объема крови в капиллярах легких, повышение диффузной способности и сердечного выброса.

 

 

Дифференциальный диагноз эритроцитоза

 

 

 

Абсолютный (увеличение массы эритроцитов)

I. Первичная эритроидная пролиферация (ЭП1); истинная полицитемия

II. Вторичная эритроидная пролиферация

А. Первичное или неадекватное повышение активности ЭП

1. Новообразования

2. Поражение почек

3. Семейный эритроцитоз (аутосомно-рецессивный тип наследования)

Б. Вторичное повышение активности ЭП

1. Гипоксия (Ро2 артериальной крови) а) пребывание в высокогорье б) альвеолярная гиповентиляция в) заболевания легких г) внутрисердечный сброс крови справа налево

2. Нарушение функции гемоглобина (нормальное Рог артериальной крови) а) формы с высоким сродством к кислороду (аутосомно-доминантный тип наследования) б) врожденная метгемоглобинемия в) карбоксигемоглобин (у курильщиков) В. Гормональная стимуляция эритропоэза

1. Синдром Кушинга

2. Введение андрогенов или кортикостероидов

 

Относительный (уменьшение объема плазмы, нормальная масса эритроцитов)

I Дегидратация

II Стрессовый эритроцитоз в результате стресса

 

1 Эритропоэтин.

 

Любое заболевание легких, сопровождающееся хронической гипоксией, мо­жет привести к эритроцитозу. Повышение вязкости крови вследствие полиците­мии приводит к возрастанию давления в легочной артерии, что в сочетании с повышенным сосудистым сопротивлением легких, вызванным гипоксией, увеличи­вает давление в правом желудочке, провоцируя или усугубляя формирование легочного сердца (см. гл. 191).

 

Нарушения дыхания, встречающиеся у лиц с выраженным ожирением, могут вызывать гиповентиляцию альвеол, сопровож­даться неполным насыщением артериальной крови кислородом, эритроцитозом, гиперкапнией и гиперсомнией (пикквикский синдром, см. гл. 215). У лиц с нор­мальной массой тела этот синдром встречается реже (синдром .апноэ во сне). В этом случае в патогенезе расстройства может играть роль снижение чувстви­тельности дыхательного центра к СО2 (см. гл. 215).

 

Частичный сброс крови из легочного круга кровообращения, наблюдаемый при врожденных пороках сердца, вызывает наиболее выраженный эритроцитоз, являющийся результатом патологии как сердца, так и легких (см. гл. 185). У та­ких больных число эритроцитов может достигать 13•109/л, что возможно только, если размеры каждого эритроцита значительно меньше нормальных. При этом общий объем эритроцитов в единице объема крови повышается до 860 мл/л. По мере прогрессирования полицитемии происходит увеличение вязкости крови, приобретающее логарифмический характер после того, как гематокрит превысит 55%.

 

У взрослых наиболее часто встречающимися пороками сердца, при которых можно наблюдать подобную полицитемию, считаются тетрада Фалло и болезнь Эйзенменгера. Реже она встречается при транспозиции крупных артерий, атрезии трехстворчатого клапана и персистирующем артериальном стволе. Полицитемия, сопровождающая синие пороки сердца, может приводить к спонтанным тромбо­зам любой локализации, включая центральную нервную систему.

 

Для наших больных очень опасна дегидратация, приводящая к повышению гематокрита и резкому увеличению вязкости крови. Это состояние может сочетаться также с разнообразными нарушениями свертываемости крови, включая уменьшение кон­центрации фибриногена и протромбина, а также тромбоцитопению. Уменьшение объема эритроцитов крови (флеботомия с последующей реинфузией плазмы) иногда целесообразно у больных с тяжелыми клиническими проявлениями забо­левания и очень высоким гематокритом. Однако эту процедуру следует выпол­нять медленно и осторожно.

 

Она приводит к уменьшению вязкости крови и улуч­шает кровоток.

 

 

уровень гемоглобина

 

Рис. 27.1. Взаимосвязь между средними величи­нами насыщения артери­альной крови кислородом (%) и средним уровнем гемоглобина (г/дл) у здо­ровых мужчин, прожива­ющих в местностях, рас­положенных на разных высотах над уровнем мо­ря. (Из Hurtado с разрешения Annals of Internal Medi­cine) .

 

Избыточный прием дериватов дегтя и другие формы хронического отравле­ния, приводя к образованию патологических форм гемоглобина, таких как метгемоглобин и сульфгемоглобин (см. гл. 288), также могут вызвать эритроцитоз. У больных с патологическими формами гемоглобина, смещающими кривую дис­социации кислорода влево, что препятствует отдаче кислорода тканям, проис­ходит стимуляция продукции эритропоэтина и развивается вторичный эритро­цитоз, не сочетающийся с лейкоцитозом или тромбоцитозом (см. гл. 288).

 

Умеренный эритроцитоз иногда можно обнаружить у больных с синдромом Кушинга и при введении больших доз адренокортикостероидов. Андрогены так­же обладают эритропоэтическим действием и при введении здоровым людям могут вызывать эритроцитоз. Особенно сложны для диагностики случаи эритроцитоза у больных с опухолями, продуцирующими эритропоэтин или эритропоэтиноподобные вещества. Они в основном могут быть разделены на две группы: инфратенториальные и почечные. Опухоли задней черепной ямки обычно бывают сосудистого происхождения — гемангиобластомы.

 

К опухолям почек относятся гипернефрома, аденома и саркома. Среди других опухолей, встречающихся одновременно с эритроцитозом, обнаруживаются миома матки, карцинома печени и феохромоцитома. Имеются сообщения об эритроцитозе у больных с солитарными и множественными кистами почек, гидронефрозом, стенозом почечной арте­рии. Однако лишь небольшая часть из указанных выше заболеваний почек со­четается с развитием полицитемии. Повышение уровня эритропоэтина в плазме было обнаружено у целого ряда таких больных. Было показано, что эритропоэтиноподобной активностью обладают экстракты опухолей и жидкость, получен­ная из кист почек, и что эритроцитоз исчезает после удаления опухоли.

 

Термин «стрессовый эритроцитоз» используют в тех случаях, когда полици­темия развивается у мужчин европеоидной расы среднего возраста, ведущих активный образ жизни, выполняющих тяжелую физическую работу, особенно V тех, кто страдает артериальной гипертензией и избыточной массой тела, часто пребывает в состоянии эмоционального беспокойства. Внешне эти больные вы­глядят цветущими, другие характерные признаки истинной полицитемии (спле­номегалия или лейкоцитоз с наличием незрелых клеток в крови) у них отсутст­вуют. Общая масса эритроцитов остается нормальной, но снижен объем плазмы. Таким образом, у них определяется повышенный гематокрит, и полицитемия является относительной. Полицитемия курильщиков — состояние, тесно связанное с вышеописанным. Однако высокие концентрации карбоксигемоглобина могут вызывать и абсолютное увеличение массы эритроцитов, что часто сочетается с уменьшением объема плазмы.

 

Клинически полицитемия, кроме симптомов основного заболевания при нали­чии вторичных форм, проявляется «красноватым» цианозом, головокружением, головными болями, носовыми кровотечениями и повышенной частотой тромботических осложнений.

 

Дифференциальный диагноз абсолютной полицитемии обсуждается в гл. 289. При истинной полицитемии эритропоэтин в крови обычно отсутствует, уровни лейкоцитарной щелочной фосфатазы и витамина Biz, а также общее число тром­боцитов и лейкоцитов в крови, как правило, повышены. Часто отмечается спле­номегалия. При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия всех эле­ментов.

 

При вторичной полицитемии вследствие гипоксии снижается Рсо2 артери­альной крови, уровень эритропоэтина в крови повышен, в то время как уровень лейкоцитарной щелочной фосфатазы, витамина В12 сыворотки, общее число тром­боцитов и лейкоцитов, а также число их отдельных форм остаются в пределах нормы. Печень и селезенка не увеличены. В костном мозге имеется гиперплазия лишь эритроида. В случае отсутствия признаков либо истинной полицитемии, либо вторичной полицитемии вследствие гипоксии или опухоли следует обследо­вать больного на наличие гемоглобина с высоким сродством к кислороду.

 

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

 

Как снять боль

 

Болезни нервной системы

 

Дыхание для усиления кровообращения

 

Внутренние болезни и их лечение. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО...

 

кровеносная система хрящевых - артериальная и венозная...

 

Болезни органов кровообращения

 

Заболевания артериальной системы. Заболевания венозной...

 

Болезни крови

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

 

Стенокардия | Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА состоит из сердца...

 

 

 

 

 

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Расстройства системы кровообращения

 

 

Последние добавления:

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

 

Биогеронтология. Старение и долголетие человека

 

ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ. БОЛЕЗНИ ДРЕВНИХ ЛЮДЕЙ

 

 ГЕОЛОГИЯ БЕЛАРУСИ

 

ВАСИЛИЙ ДОКУЧАЕВ

 

ЗЕМЛЕДЕЛИЕ. ПОЧВОВЕДЕНИЕ. АГРОХИМИЯ