Патогенез отёков

Для того чтобы сформулировать гипотезу о патогенезе отеков, важно провести грань между первичными изменениями, такими как обструкция венозных или лимфатических путей, уменьшение сердечного выброса, гипоальбуминемия, секвестрация жидкости, например в брюшной полости, или повышение проницаемости капилляров, и наиболее вероятными вторичными изменениями, которые заключаются в задержке почками воды и солей.

Встречаются ситуации, в которых патологический положительный баланс солей и воды может быть действительно первичным. При этом отеки развиваются вторично, отражая генерализованное увеличение объема внеклеточной жидкости. Эти особые случаи обычно связаны с состояниями, характеризующимися резким снижением функции почек, такими как тубулярный некроз или острый гломерулонефрит (рис. 28-1).

Отбросив эти обстоятельства в сторону, можно продолжать развивать гипотезу, которая, несмотря на то что является неполной, может способствовать пониманию патофизиологии происходящих изменений.

Основополагающим положением является тот факт, что первичное нарушение затрагивает прежде всего одну или несколько сил Старлинга, в результате чего происходит отчетливое перемещение жидкости из сосудистой системы в интерстиций, или «третье пространство», или из артериального отдела сосудистого русла в полости сердца или непосредственно в венозную систему.

Эффективный объем артериальной крови — параметр, отражающий наполнение артериальной системы и плохо поддающийся определению современными методами, — уменьшается. Как следствие, приходит в движение целая серия физиологических реакций, направленных на восстановление этого показателя до нормальных значений.

Ключевым элементом. этих реакций является задержка избытка соли, а следовательно, и воды. Во многих случаях это компенсирует дефицит эффективного объема артериальной крови и возникшее нарушение не сопровождается развитием явных отеков.

Если, однако, задержки солей и воды недостаточно для восстановления и поддержания эффективного объема артериальной крови, то патологическая стимуляция продолжается. Это ведет к дальнейшему накоплению в организме минеральных веществ и воды и в конечном итоге к развитию отеков. Такая последовательность. изменений имеет место при дегидратации и кровотечении.

Несмотря на то что при этих состояниях происходит уменьшение эффективного объема артериальной крови и активация всей цепи реакций, представленных в правой части рис. 28-1, включая сокращение экскреции солей и воды, отеки не возникают, поскольку имеется выраженный отрицательный баланс ионов натрия и воды.

При большинстве состояний, приводящих к формированию отеков, механизмы, отвечающие за поддержание нормальной эффективной осмолярности жидкостей организма, действуют достаточно эффективно, так что задержка ионов натрия ведет к возникновению чувства жажды и секреции антидиуретического гормона, который в свою очередь стимулирует потребление и задержку в организме около 1 л воды на каждые 140 ммоль ионов натрия.

Аналогично же мероприятия, способствующие удалению натрия с мочой, такие как введение мочегонных препаратов, сопровождаются параллельным выведением из организма эквивалентного объема воды.

Уменьшение сердечного выброса независимо от причины сопровождается, уменьшением эффективного объема артериальной крови, а также почечного, кровотока и повышением фракции фильтрации, т. е. отношения скорости клубочковой фильтрации к почечному плазмотоку. При тяжелой сердечной недостаточности особенно снижается кровоток наружных слоев коркового вещества почек, кровоток центральных отделов угнетается в меньшей степени. Это и приводит к замедлению скорости клубочковой фильтрации.

Развивающееся сужение сосудов коркового вещества почек играет важную роль в задержке соли и воды и формировании отеков при сердечной недостаточности. На различных стадиях сердечной недостаточности к почечной вазоконстрикции приводит активация либо симпатической нервной системы, либо ренин-ангиотензиновой системы. Активация первой из них может быть предотвращена введением a-адреноблокаторов.

Это свидетельствует о том, что повышение сосудистого сопротивления почек при сердечной недостаточности хотя бы частично опосредовано через симпатическую стимуляцию. Увеличение почечного кровотока и обильный диурез; вызванные назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, указывают на участие ренин-ангиотензиновой системы в задержке солей и воды при сердечной недостаточности.

Усиление канальцевой реабсорбции клубочкового фильтрата играет принципиальную роль в задержке соли и воды при сердечной недостаточности. Однако точная локализация отдела(ов) почечных канальцев (петля Генле или собирательные трубочки), который (е) ответствен за это, неизвестна, так же как не установлены вероятные механизмы этого явления. Считают, что существенную роль здесь играет изменение внутрипочечной гемодинамики. Сердечная недостаточность, усиливая констрикцию поечечных артериол, уменьшает гидростатическое давление и повышает коллоидно-осмотическое давление в околоканальцевых капиллярах, стимулируя .тем самым реабсорбцию соли и воды в проксимальном канальце. Вышеуказанное перераспределение внутрипочечного кровотока, характерное для сердечной недостаточности, может приводить к увеличению реабсорбции ионов натрия в восходящем колене петли Генле.

Кроме того, уменьшение почечного кровотока, являющееся характерной чертой всех состояний, при которых снижается эффективный объем артериальной крови, воспринимается юкстагломерулярными клетками почек как сигнал к усилению выброса ренина (см. гл. 325). Специфическая природа этого сигнала сложна. Одним из участвующих факторов является барорецепторный механизм, который заключается в том, что сниженная перфузия почек приводит к неполному наполнению почечных артериол и недостаточному растяжению юкстагломерулярных клеток. Это сигнализирует о необходимости выработки и (или) высвобождения ренина. Второй механизм подразумевает участие плотного пятна.

Вследствие уменьшения гломерулярной фильтрации количество ионов натрия, достигающее дистальных почечных канальцев, уменьшается. Это воспринимается плотным пятном и неизвестным пока образом заставляет соседние юкстагломерулярные клетки секретировать ренин. Третий механизм включает симпатическую нервную систему и циркулирующие катехоламины. Активация -адренергических рецепторов юкстагломерулярных клеток стимулирует выделение ренина. Все три механизма обычно действуют совместно.

Ренин, фермент с молекулярным весом около 40 000, действует на субстрат, ангиотензиноген — ₂-глобулин, синтезируемый в печени с образованием ангиотензина I, являющегося декапептидом, который в свою очередь распадается с образованием ангиотензина II, октапептида, обладающего вазоконстрикторными свойствами. Внутрипочечная продукция ангиотензина II также может приводить к сужению сосудов почек и к задержке соли и воды при сердечной недостаточности. Ангиотензин II, кроме того, поступает в кровяное русло и стимулирует синтез клубочковой зоной коры надпочечников альдостерона. У больных с сердечной недостаточностью происходит не только усиленная секреция альдостерона, но также увеличивается период его полураспада, что приводит к еще большему повышению уровня этого гормона в плазме. Угнетение почечного кровотока, в особенности во время физической нагрузки, как следствие уменьшения сердечного выброса приводит к уменьшению печеночного катаболизма альдостерона.

Несмотря на то что при сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся отеками, количество секретируемого альдостерона повышается и несмотря на то что блокада действия альдостерона спиронолактоном часто вызывает умеренное усиление диуреза при наличии отеков, повышенные уровни альдостерона и других минералокортикоидов не всегда способствуют образованию отеков, что подтверждается отсутствием заметной задержки жидкости в большинстве случаев первичного альдостеронизма (см. гл. 325).

Более того, хотя у здоровых лиц происходит частичная задержка солей и воды под влиянием таких мощных минералокортикоидов, как дезоксикортикостерона ацетат или флюдрокортизон, она носит саморегулирующий характер, независимо от продолжающегося поступления в организм электролитов и воды. Отсутствие у здоровых людей накопления больших количеств жидкости в организме является, вероятно, следствием усиления гломерулярной фильтрации, других гемодинамлческих реакций и, что самое важное, увеличения объема циркулирующей жидкости, что стимулирует экскрецию солей независимо от фильтруемого количества ионов натрия, т. е. благодаря действию натрийуретических субстанций. Роль альдостерона в накоплении жидкости при отечных состояниях может возрастать, поскольку у этих больных отсутствует способность компенсировать дефицит .эффективного объема артериальной крови.

Растяжение полости предсердий и(или) увеличение поступления в организм ионов натрия вызывают выделение в кровеносное русло предсердного натрийуретического фактора (ПНФ), полипептида, активная фракция которого включает от 21 до 33 аминокислот.

Предшественник ПНФ, обладающий высокой молекулярной массой, хранится в секреторных гранулах внутри предсердных миоцитов. Высвобождение ПНФ приводит к экскреции ионов натрия и воды благодаря увеличению скорости гломерулярной фильтрации и угнетению поступления в кровь ренина и альдостерона, а также к расширению артериол и вен. Таким образом, ПНФ обладает способностью противодействовать задержке в организме ионов натрия и повышению артериального давления при состояниях, характеризующихся гиперволемией.

Имеются также отдельные сообщения, указывающие на существование другого, совершенно отличного от первого, натрийуретического фактора, представляющего собой низкомолекулярное соединение. Оно активируется или поступает в кровь вследствие увеличения объема внеклеточной жидкости и вызывает натрийурез, подавляя реабсорбцию ионов натрия в почках путем угнетения оуабаин-чувствительной Na, К-АТФ-азы. Роль этого фактора и ПНФ в нормальных и патофизиологических условиях требует уточнения.

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

Как снять боль

Болезни нервной системы

Дыхание для усиления кровообращения

Внутренние болезни и их лечение. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО...

кровеносная система хрящевых - артериальная и венозная...

Болезни органов кровообращения

Заболевания артериальной системы. Заболевания венозной...

Болезни крови

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Стенокардия | Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА состоит из сердца...