АСЦИТ. Свойства асцитической жидкости

Для оценки состояния больного с асцитом необходимо установить его при­чину. В большинстве случаев асцит представляет собой составную часть распо­знанного заболевания, например цирроза печени, застойной сердечной недоста­точности, нефроза или диссеминированного карциноматоза.

 В таких ситуациях врач должен убедиться в том, что асцит действительно обусловлен основным, скрыто протекающим заболеванием, а не представляет собой отдельный или род­ственный патологический процесс. Это необходимо сделать даже в том случае, если причина асцита кажется очевидной.

Например, у больного при компенси­рованном циррозе печени и минимальном асците последний начинает прогрес­сивно увеличиваться, его становится все труднее контролировать путем ограни­чения приема натрия или введения диуретиков, в связи с чем у врача возникает, естественно, желание объяснить ухудшение клинического состояния прогрессиро­ванием заболевания печени.

Однако причиной развивающейся декомпенсации может оказаться скрытая гепатома, тромбоз воротной вены, спонтанный бакте­риальный перитонит или даже туберкулез. Разочаровывающе низкая частота правильной диагностики туберкулезного перитонита или гепатомы у больного с циррозом печени и асцитом показывает, насколько низок индекс подозрения у врачей на эти заболевания.

Аналогичным образом у больного с застойной сер­дечной недостаточностью может развиться асцит в результате диссеминированно­го распространения раковых метастазов по брюшине. Тщательная оценка со­стояния каждого больного с асцитом даже при «очевидной» его причине поможет избежать подобных ошибок.

Диагностический парацентез (50—100 мл) должен быть частью обычного обследования больного с асцитом. Необходимо определить внешний вид жидко­сти, установить содержание в ней белка, подсчитать количество клеток, диффе­ренцировать их, приготовить мазки, окрашенные по Граму и кислыми красителями, а также произвести бактериологическое исследование.

Цитологическое исследование помогает выявить неподозреваемый рак. В таблице представлены некоторые характеристики асцитической жидкости при различных заболеваниях. При некоторых из них, например при циррозе, она имеет свойства транссудата (в ней содержится менее 25 г/л белка, ее плотность менее 1,0-16), при других, например при перитоните, она имеет свойства экссудата. Несмотря на различие свойств асцитической жидкости при разных заболеваниях, некоторые ее особен­ности позволяют предположить определенный диагноз.

Например, жидкость, окрашенная кровью и содержащая более 25 г/л белка, обычно не встречается при неосложненном циррозе печени, но вполне согласуется с туберкулезным перито­нитом или опухолевым процессом. Мутная жидкость с преобладанием поли­морфноядерных клеток и положительной окраской по Граму характерна для бактериального перитонита; если большинство определяемых в жидкости клеток представлено лимфоцитами, то следует предположить туберкулез.

Полное иссле­дование асцитической жидкости (оценка всех характеристик) имеет особенно важное значение, так как иногда от нормы она может отличаться лишь по одному признаку. Например, если окажется, что жидкость представляет собой типичный транссудат, но содержит более 250 лейкоцитов в 1 мм³, следует подо­зревать не цирроз, нефроз или застойную сердечную недостаточность, а опухоле­вый или инфекционный процесс. Это особенно справедливо при оценке циррозного асцита, при котором скрытая перитонеальная инфекция может проявляться мини­мальным увеличением числа лейкоцитов в перитонеальной жидкости (300— 500 клеток на 1 мм³).

Поскольку при этом окраска мазков по Граму может оказаться отрицательной в большей части случаев, тщательный бактериологический анализ абсолютно необходим. При непосредственном осмотре брюшины (перитонеоскопия) можно выявить признаки опухоли, туберкулеза или метастатического поражения печени. Прицельное, под визуальным контролем, взятие биоптата часто увеличивает диагностическую ценность биопсии.

При хилезном асците перитонеальная жидкость мутная, молокоподобная или пастообразная, что обусловлено содержанием в ней грудной или кишечной лимфы. При микроскопическом исследовании окрашенного судановым красителем препарата выявляют шаровидные частицы жира, а при химическом исследовании — повышенный уровень триглицеридов.

Мутную жидкость, в кото­рой содержатся лейкоциты или опухолевые клетки, можно принять за хилезную (псевдохилезная), поэтому часто бывает полезным воздействовать на нее ще­лочью и произвести экстракцию эфиром. Щелочь способствует растворению бел­ков клеток, в связи с чем жидкость становится менее мутной; если помутнение жидкости обусловлено липидами, то после экстракции эфиром она приобретает прозрачность. Хилезный асцит чаще всего бывает результатом закупорки лимфа­тических протоков вследствие травмы, опухоли, туберкулеза, филяриатоза (см. гл. 163) или врожденных аномалий. Он может сопровождать и нефротический синдром.

Иногда асцитическая жидкость может иметь слизистый характер, что позволяет предположить псевдомиксому брюшины (см. гл. 242) или в редких случаях слизеобразующий рак желудка или толстой кишки с метастазами в брю­шину.

В некоторых случаях асцит развивается, по-видимому, как изолированное состояние в отсутствие клинических признаков какого-либо скрытого заболевания. Именно в, этих случаях тщательное исследование асцитической жидкости может указать направление необходимого поиска. Полезной основой для начала исследований служит выяснение вопроса о характере жидкости: экссудат или транссудат. Транссудативный асцит неясной этиологии чаще всего бывает обусловлен скрытым циррозом, правосторонней гипертензией в венозной системе, при которой повышается давление в синусоидах печени, или гипоальбуминемическими состояниями, такими как нефроз или энтеропатия с потерей белков плазмы.

Цирроз при вполне сохранной функции печени (концентрация альбумина в пределах нормы), приводящий к развитию асцита, неизменно бы­вает связан с серьезной портальной гипертензией. В этом случае оценка состояния должна включать в себя функциональные пробы печени, скани­рование печени и селезенки или другие методы исследования, позволяющие полу­чить изображение печени (например, компьютерная томография или ультразву­ковое исследование) для выявления очаговых изменений в ней, или радиоизотопный метод для выявления портальной гипертензии. Иногда получение клинообраз­ной кривой внутрипеченочного венозного давления помогает подтвердить пор­тальную гипертензию.

И, наконец, при соответствующих клинических показаниях биопсия печени даст возможность подтвердить диагноз цирроза и, возможно, поможет определить его этиологию. Другие причины могут обусловить венозный застой в печени и как следствие развитие асцита.

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, в результате чего увеличиваются правые отделы сердца, и особенно констриктивный перикардит должны повысить насторожен­ность врача, а для уточнения диагноза могут потребоваться радиологическое исследование, позволяющее получить изображение сердца, а также его катетери­зация.

Тромбоз печеночных вен оценивают путем визуализации вен печени при помощи таких методов, как ангиография, компьютерная томография или ядер­ный магнитный резонанс, позволяющих выявить закупорку, тромбоз или сдавле­ние вен опухолью. Иногда транссудативный асцит может быть связан с добро­качественными опухолями яичника, в частности с фибромой (синдром Мейгса) сочетающейся с асцитом и гидротораксом.

Свойства асцитической жидкости при различных заболевания

 Поскольку условия исследования асцитической жидкости и отбора больных были неидентичными в разных сериях, то приведенные в скобках проценты следует рассматривать как указания на порядок величины, а не как точное значение частоты той или иной аномальной характе­ристики.

Для оценки экссудативного асцита следует начать поиск пер­вичных процессов в брюшной полости, главным образом инфекции и опухоли Обычное бактериологическое исследование асцитической жидкости часто позволяет идентифицировать микроорганизм, вызывающий развитие инфекционного перитонита.

Туберкулезный перитонит легче всего диагности­руется при помощи биопсии брюшины, выполняемой чрескожно или посредством перитонеоскопии.

При гистологическом исследовании в этом случае неизменно находят гранулемы, которые могут содержать кислотоустойчивые бактерии. По­скольку для получения результатов бактериологического исследования асцитиче­ской жидкости и биопсии брюшины может потребоваться 6 нед, противотубер­кулезное лечение начинают сразу же после гистологического исследования приготовленных соответствующим образом мазков.

Аналогичным образом при по­мощи цитологического исследования перитонеальной жидкости или перитонеальной биопсии можно диагностировать обсеменение брюшины опухолевыми мета­стазами, после чего проводят соответствующие диагностические исследования с целью определения природы и локализации первичной опухоли.

Панкреатический асцит неизменно связан с выходом секретов из системы прото­ков поджелудочной железы, чаще всего в результате их утечки из псевдокисты Ультразвуковое исследование или компьютерная томография поджелудочной железы с последующей визуализацией ее протоков с помощью непосредственной канюляции (т. е. эндоскопической ретроградной панкреатохолангиорентгенографии) обычно помогают определить место утечки и произвести реконструктивную операцию.

Анализ физиологических и метаболических факторов, участвующих в раз­витии асцита (), в сочетании с полным исследованием происхождения асцитической жидкости неизменно приведет к установлению этиологии асцита и позволит провести соответствующее лечение.

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

Как снять боль

Желудочно-кишечные заболевания - язвы, гастрит, запор, понос.

Справочник фельдшера. Внутренние болезни

ПОНОСЫ (диарея) — учащение выделения жидких каловых масс...

ЗАПОР — хроническая задержка стула св. 48 час. или ежедневное...

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Расстройства пищеварения. Заболевания полости рта, желудка, кишечника