ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Общественно опасные действия психически больных

Действующее уголовное законодательство устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в невменяемом состоянии, обусловленном болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию. Сохраняя объективные свойства преступления — общественную опасность вследствие причинения вреда (ущерба) социалистическому правопорядку, их действия лишены его субъективной стороны—вины, поскольку психическая болезнь лишает невменяемого способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Психически больным нельзя вменить в вину общественно опасные действия и применить к ним соответствующие меры наказания. Последнее было бы неадекватно существу совершенных больными деяний, не соответствовало бы своим целям и противоречило бы принципам гуманизма. Опасные действия психически больных во многом определяются особенностями психопатологических расстройств. Вместе с тем не всегда существуют прямые причинно-следственные связи между симптомами болезни и характером опасных действий. Совершаемые под влиянием бредовых идей или повелительных галлюцинаций убийства или другие агрессивные действия находятся в несомненной причинно-следственной связи. Однако невменяемые психически больные могут совершать и «корыстные» опасные действия, в том числе принимать участие в групповых хищениях или мошенничестве.

При психических заболеваниях поведение больных определяется психопатологическими факторами. Из этого следует, что болезнь нарушила способность невменяемого отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Взаимосвязь психопатологической симптоматики с опасными действиями психически больных в одинаковой мере интересует и психиатров, и юристов. Изучение этого вопроса необходимо для понимания патологических механизмов опасных действий, их болезненной мотивации, для определения степени опасности больных, чтобы в конечном итоге осуществить профилактику их противоправных действий.

Наиболее важное значение в генезе опасных действий, совершаемых больными, как по частоте, так и по сущности имеют такие психопатологические факторы, как бредовые синдромы, импульсивные побуждения, императивные галлюцинации, двигательное возбуждение. Указанные психопатологические состояния обусловливают главным образом агрессивные действия психически больных (общественно опасные действия, направленные против жизни и здоровья личности, хулиганство). Опасность таких поступков увеличивается в зависимости от синдро- мального оформления и динамики болезни Так, установлено, что сочетание бредовых идей преследования и физического воздействия с аффективной напряженностью или нарастающей эмоциональной тупостью, появление в структуре персекутор- ного бреда аффекта тревоги и страха представляют повышенную опасность. Нередко состояния помрачения сознания с психомоторным возбуждением и аффектом страха, а также с фрагментарными бредовыми идеями могут приводить к нецеленаправленному буйству, разрушительным действиям и нападениям на окружающих.

Бредовые синдромы являются наиболее «криминогенными» в периоды обострения заболевания с признаками усложнения клинической картины, трансформации паранойяльного бреда в параноидный и формирования синдрома психического автоматизма с чувством утраты произвольности процесса мышления и ощущением сделанности и принужденности мыслей.

Клинико-психологический анализ мотивации общественно опасных действий больных параноидной шизофренией показал, что можно различать прямую бредовую мотивацию, включающую бредовую защиту, преследование мнимых преследователей, месть и борьбу, и косвенную мотивацию, при которой бредовая фабула опосредованно влияет на поступки больных. Наиболее опасные действия совершаются при прямой бредовой мотивации [Шостакович Б. В. и др., 1977; Шипковенски Н., 1973].

В психопатологических механизмах опасных действий отражается также негативная симптоматика, роль которой далеко не однозначна. Такие негативные расстройства, как обеднение или утрата высших эмоций, интеллектуальное снижение, увеличивают общественную опасность больного, способствуя особой жестокости насильственных и агрессивных действий. Проявления дефекта приводят к снижению психической активности, к потере социальных связей и социальной дезадаптации больных, что может сказываться в таких нарушениях правопорядка, как кражи и бродяжничество.

В ряде случаев невменяемости прямая причинно-следствен- ная связь между симптомами болезни и опасным действием отсутствует. В генезе опасных действий приобретают решающее значение внешние отрицательно действующие условия Выяснение роли внешних социально-бытовых факторов в механизмах опасных действий наряду с четким представлением об особенностях психопатологических состояний важно для понимания причин и условий, способствующих совершению противоправных деяний, для назначения, проведения и прекращения мер медицинского характера и последующей реадаптации больных во внебольничных условиях.

Определенное значение имеют преморбидные особенности личности больного со свойственными ей социально-психологическими установками. Антисоциальные формы поведения, отмечавшиеся до заболевания, часто проявляются и в периоды ремиссии, что приводит к совершению повторных опасных действий.

Значение преморбидных асоциальных установок в опасном поведении психически больных подчеркивается рядом исследователей.

Ф. В. Кондратьев (1973, 1985) показал, что психически больные, у которых отмечались противоправные поступки в доболезненном периоде, чаще совершают опасные действия, чем больные с социально положительным поведением до начала заболевания. Эти данные имеют определенное значение для понимания механизмов общественно опасных действий больных, особенно при психопатоподобной шизофрении, распространенность которой в связи с патоморфозом психических заболеваний возрастает [Морозов Г. В., 1982, и др.].

Подчас противоположное значение могут иметь сохранные элементы психической деятельности больного' (прошлые навыки' и знания, упорядоченное поведение, относительная сохранность контактов с окружающими, способность к целенаправленной деятельности). Эта «частичная психическая сохранность» способствует лучшей социальной реабилитации больного, но иногда может повышать общественную опасность.

Для суждения о социальной опасности больного, совершившего опасное действие в состоянии невменяемости, эксперты- психиатры должны располагать объективными анамнестическими данными, сведениями, характеризующими поведение больного до правонарушения, во время его совершения и после него, знать обстоятельства дела. Для оценки степени общественной опасности больного и выбора мер медицинского характера имеют значение подробные обстоятельства совершения опасных деяний, мотивы и психопатологические механизмы, обусловившие само действие, и признаки, свидетельствующие о возможности повторного совершения общественно опасных поступков. В случаях групповых правонарушений необходимы выяснение роли в них больного и оценка данных о связях больного с антисоциальными элементами, с соучастниками.

Особое значение имеют повторные общественно опасные действия психически больных. Специальное изучение таких случаев выявляет в их генезе сочетание собственно психопатологических факторов и различных внешних воздействий.

К психопатологическим механизмам совершения повторных опасных действий относятся обострения болезни с активизацией бредовой и галлюцинаторной симптоматики, возникновением явлений психического автоматизма. В профилактике повторных общественно опасных действий особое значение имеют своевременная госпитализация в психиатрические стационары, проведение активной дифференцированной терапии, предупреждение преждевременной выписки больных из психиатрических больниц и последующее амбулаторное лечение.

К совершению повторных опасных действий нередко приводит злоупотребление алкогольными напитками психически больными и нарушения поведения в состоянии опьянения. Большое значение имеет социально-бытовая неустроенность психически больных и недостаточный надзор за ними со стороны их родственников и опекунов.

Различное сочетание указанных факторов определяет и разнообразие повторных опасных действий. В одних случаях эти действия совершаются по типу «клише», что характерно для больных со стабилизированными дефектными состояниями. Сходными бывают и объекты посягательства (например, при бреде ревности). В других случаях и фабула опасного действия, и его психопатологические механизмы могут отличаться от предыдущего. Это происходит в связи с обострением состояния и усложнением клинической картины или сменой синдромов более легких регистров более генерализованными.

В значительной части повторных опасных действий можно обнаружить недостаточно активное наблюдение за больными и их лечением. Это касается несвоевременной госпитализации при рецидивах болезни, социально-бытового неустройства и отрицательного влияния неблагополучной микросреды.

При этом следует учитывать, что «криминогенность», склонность к совершению агрессивных и аутоагрессивных действий, существует у психически больных непостоянно и может то. усиливаться, то затухать в зависимости от течения заболевания и эффективности лечения.

Помимо особенностей клинической картины психических заболеваний, при совершении больными опасных действий имеют значение течение заболевания, темп развития болезненного процесса. Острое, бурное или медленное, постепенное, начало болезни и ее последующая динамика определяют различное поведение больных и соответственно разный характер совершаемых ими опасных действий. На различных стадиях заболевания по-разному проявляется роль неблагоприятных микросоциальных факторов, алкоголизации и ситуационно-психогенных воздействий, в частности так называемых малых психогений, которые то в большей, то в меньшей мере способствуют совершению больными опасных действий.

В процессе изучения опасных действий психически больных возникает вопрос о том, не характерны ли те или иные деяния (убийства, садизм, хищения и т п.) для определенных заболеваний.

Большой опыт судебно-психиатрической экспертизы показал, что в отношении большинства опасных действий какого- либо предпочтения и сродства между опасными действиями и нозологическими формами не наблюдается Эти данные подтверждены методом многофакторного корреляционного анализа. Процентное соотношение видов «преступлений» оказалось приблизительно одинаковым при шизофрении, эпилепсии и органических заболеваниях мозга.

Более того, больные различными психическими заболеваниями, совершающие опасные действия, характеризуются во многом общими признаками: более ранним началом заболевания, часто на фоне личностных аномалий, повышенной эффективностью, а также невысокими интеллектуальными запросами и снижением социальной чувствительности [Шумаков В. М., 1983].

Значительно более существенна корреляция между психопатологическим состоянием больного к моменту совершения опасного действия и характером антиобщественного деяния. Эпидемиологические исследования [Шумаков В. М. и др., 1981] выявили закономерную зависимость частоты разного рода опасных действий от состояния больного к моменту их совершения: с психопатоподобными состояниями связано большинство нарушений порядка, хулиганских и корыстных действий; насильственные опасные действия чаще совершаются больными с преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств; суицидальные попытки особенно часты при острых состояниях с депрессивным аффективным компонентом. Несмотря на описанные корреляции, следует учитывать, что больные с однотипными клиническими состояниями могут иметь разную общественную опасность в зависимости от влияния многих других факторов. Комплексная оценка общественной опасности психически больного в каждом конкретном случае на том или ином отрезке времени должна быть сугубо индивидуальной.

Индивидуальная оценка состояния больного и его опасности для себя и окружающих во многом зависит от личного опыта врачей и полноты информации о больном и его окружении.