ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинические проявления шизофрении

Клиника начальных проявлений шизофрении

Клиника начальных проявлений шизофрении многообразна. Мы остановимся лишь на той психопатологической симптоматике, которая наиболее часто встречается в судебно-психиатрической экспертной практике и вызывает трудности нозологической квалификации шизофрении. В этих случаях начальные расстройства выражаются неврозоподобными и психопатоподобными симптомами. Больные высказывают астеноневротические жалобы: на повышенную утомляемость, распирающую головную боль, неприятные ощущения.

Они говорят, что им трудно усваивать учебный материал, понимать прочитанное и высказывания окружающих. Без каких-либо причин они становятся раздражительными, вспыльчивыми, неуравновешенными, грубыми, циничными, настороженными и подозрительными. Обращает на себя внимание не только различная выраженность этой неспецифической симптоматики, но и ее полярность. Грубость, цинизм больных сочетаются с повышенной сенситивностью, ранимостью, слезливостью; тревожная мнительность сменяется стеничностью и назойливостью. Утверждения больных о полном равнодушии к окружающему сочетаются с активной защитой своих интересов и прав. Описанная симптоматика свидетельствует о наступающем изменении психического склада личности. Это нередко сопровождается появлением типичных «шизофренических» жалоб: больные говорят о своей измененности, «расплывчивости мыслей», параллельно текущих мыслях, их «остановках» и «наплывах».

В этой стадии заболевания патологическое поведение больных может принять форму неожиданных и непонятных для окружающих, опасных, в том числе агрессивных, действий. Больные совершают такие поступки внезапно, на фоне внешне упорядоченного поведения. Эти проявления называют «поступками вопреки ожиданиям» [Brezovsky М., 1925, 1929] и обозначают как «инициальный деликт» [Stransky J., 1950]. Вместе с

гем у больных с таким поведением некоторое время может сохраняться формально правильная оценка ситуации, а в условиях следствия и экспертизы возникает даже защитная установка.

Обследуемый О. привлечен к ответственности за попытку убить своего товарища К. Наследственность у О. психическими заболеваниями не отягощена. В детстве ничем не болел, успешно учился в школе. По окончании 7 классов школу оставил в связи с тяжелыми материальными условиями. Работал на заводе каменщиком По характеру был живым, общительным, веселым, всегда охотно помогал своим товарищам по работе. В возрасте 20 лет поведение О изменилось Сделался раздражительным, вспыльчивым, обидчивым В ответ на замечания окружающих то начинал плакать, то становился злобным, грубым Во время ссор всегда волновался, при этом чувствовал, что горло сжимается, к нему «что-то подкатывается и появляется физическая слабость».

О часто задумывался о причине наступивших с ним изменений и пришел к выводу, что это результат его «бытовой неустроенности» Обратился в районную поликлинику, так как плохо спал по ночам. Поставлен диагноз психастении. Продолжал работать, самочувствие не улучшалось. Временами думал, что люди изменили к нему отношение, но в чем это выража лось, определить не мог Со своим приятелем К до последнего времени поддерживал дружеские отношения

В день правонарушения (через 2 года после появления психических расстройств) О. вышел рано утром во двор, собираясь идти на работу, увидел К.., который также шел на работу. Внезапно пришла мысль убить К О. выстро зарядил охотничье ружье и, когда К. приблизился к Калитке дома, выстрелил в него После этого бежать не пытался, сопротивления не оказывал, сидел на скамейке, повторяя' «Что я наделал»

При обследовании первичной амбулаторной судебно-психиатрической комиссией в связи с «непонятным мотивом» совершенного деяния О. был тосклив, не мог объяснить свой поступок, расспрашивал о состоянии потерпевшего, плакал, волновался по поводу своего будущего Заключение о психическом состоянии О не вынесено; направлен на стационарное обследование в Институт общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

В соматическом и неврологическом состоянии отклонений от нормы не отмечено. При беседе с врачом О. был тосклив, на глазах появлялись слезы, говорил, что ему неприятно находиться с преступниками, хотя он понимает, что и сам ничем не отличается от них. Поведение О в отделении не всегда было одинаковым Тоскливо-подавленное настроение сменялось раздражительностью, грубостью, иногда нейтральные вопросы окружающих неожидан но вызывали у О злобное недовольство, он требовал немедленной выписки Часто становился повышенно обидчивым, плаксивым и по-разному пытался объяснить слезы, ссылался то на длительное пребывание в стационаре, то на головную боль

Приблизительно через 2 мес (первая стационарная экспертная комиссия не вынесла окончательного заключения о психическом состоянии обследуемого) при беседе с врачом О начал говорить о том, что сейчас у него по является в голове «много мыслей», и не только о своей судьбе, но и о жизни вообще, о том, как протекает жизнь, что было раньше и что произойдет в дальнейшем. Иногда неопределенно говорил, что люди кажутся ему изменившимися, что на него смотрят подозрительно, обсуждают его поступки, но свои высказывания не развивал Припоминая поведение некоторых людей на работе, высказывал предположение, что по отношению к нему что-то «замышлялось». Такие заявления обследуемого были нестойкими, он не фиксировал на них внимание и отмечал, что, может быть, все это ему казалось.

Заключение: у О определяется шизофренический процесс; в отношении совершенного деяния невменяем.

О. помещен в психиатрическую больницу общего типа на принудительное лечение По данным катамнеза, через 4 года у него развились стойкие идеи преследования, галлюцинаторные явления, расстройства мышления в форме резонерства

Заболевание может начинаться с депрессивных и депрессивно-параноидных состояний. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают мысли о своей неполноценности или недоброжелательном отношении к ним окружающих. Значительно труднее поставить диагноз, если такие состояния возникают в связи с психическими травмами, особенно после ареста, что нередко требует отграничения развившихся болезненных состояний от реактивных психозов.

При подостром начале заболевания бывает растянутый период предвестников. Депрессия, тревога, навязчивости, ипохонд рические жалобы часто нестойкие, иногда сопровождаются чувством необъяснимого витального страха. Синдром навязчиво- стей может постепенно смениться явлениями психического автоматизма. Подозрительность, ипохондрические идеи могут переходить в бредовые постепенно или в виде «озарений», когда больному внезапно «все становится ясно».

При более острых формах болезни после кратковременных невротических проявлений или даже без предвестников у больных может внезапно развиться возбуждение с неправильным поведением и дезориентировкой в окружающем или полный ступор. В состоянии возбуждения больные двигательно беспокойны, импульсивны, их высказывания нередко разорваны. Иногда высказывания больных отражают бредовую оценку окружающего. Кроме того, в речи таких больных довольно часто отражаются непосредственно окружающая их обстановка и происходящие события.

Ступорозные состояния в начальном периоде болезни сопровождаются фантастическими переживаниями (онейроидное состояние) с наплывом ярких и причудливых образов. По выходе из ступора больные довольно хорошо рассказывают о переживаниях в этот период, а воспоминания об обстановке, в которой они находились в то время, и о реальных событиях сохраняются плохо. Эмоциональное состояние «острых» больных, как указывает О. В. Кербиков (1949), характеризуется беспорядочной сменой или сочетанием аффектов растерянности, тоски, тревоги, страха, гнева, восторга, экстаза. Острое начало заболевания часто сопровождается и соматическими нарушениями. У больных повышается температура тела, появляются признаки токсикоза, повышенной ломкости сосудов, отклонения в составе крови, мочи и др.

В начальной стадии заболевания, когда клиническая картина определяется быстрой сменой одних симптомов другими (острое начало) или проявления нечеткие и неопределенные, иной раз трудно определить форму течения шизофрении. Однако в большинстве случаев по психопатологической структуре и возрасту, в котором болезнь проявилась впервые, можно предположить дальнейшее течение болезненного процесса, что дает основание с известной долей вероятности говорить о прогностическом значении начального периода болезни. Установленная форма течения шизофрении не всегда сохраняется: возможно изменение степени и темпа прогредиентности, кроме того, встречаются больные с неотчетливым, промежуточным типом течения шизофренического процесса.