ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Патоморфоз шизофрении

  

 

За последние 25—30 лет в клинических проявлениях шизофрении произошли изменения, несомненно отражающие объективную эволюцию болезни в сторону малопрогредиентных форм. Многие ученые отмечают, что патоморфоз шизофрении прежде всего заключается в учащении относительно благоприятных состояний, способности многих больных находиться в обществе, сохраняя трудовые и социальные связи [Хохлов Л. К., 1977; Врублевский А. Г., 1978; Кондратьев Ф. В., 1985; Lambert Р. Т., Midinet М., 1975; Littmann S. К-, 1976]. Причины этого явления усматриваются прежде всего во влиянии активной терапии психозов — терапевтический патоморфоз [Бовин Р. Я-, 1977; Авруцкий Г. Я., 1981; Саарма Ю. М., 1983]. При этом выявляются значительные снижения числа конечных состояний, тяжелых кататоний, развернутых парафрений и увеличение распространенности аффективных, астенических, неврозоподобных синдромов. Происходит сдвиг на более легкие регистры поражения. Общий стереотип болезни сохранился, но стал растянутым по времени. Некоторые авторы пишут и об отрицательных сторонах патоморфоза — более кратких, но более частых, чем прежде, госпитализациях больных с приступообразными формами шизофрении [Цаунэ М. К-, 1985], возрастании риска суицидов в состоянии ремиссий как реакции на болезнь и др.

 

Наряду с лечением в патоморфозе, по-видимому, участвуют биологические причины (изменения общей реактивности организма) и некоторые социальные, в том числе культуральные, факторы [Шостакович Б. В., Свириновский Я. Е., 1985].

 

Сдвиг в сторону малопрогредиентных, относительно благоприятных форм шизофрении приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям, особенно при отграничении шизофрении от психопатии в судебно-психиатрической клинике.

 

Дифференциальная диагностика

 

Наибольшие трудности и соответственно расхождения во мнениях между экспертами возникают при распознавании продромального периода болезни и ее подострого начала, при вялотекущем шизофреническом процессе, в случаях глубоких ремиссий, при сочетании шизофрении с алкоголизмом, при возникновении болезни после психических травм, ко)да в клинической картине имеются психогенные включения. Трудно отграничить от начальных симптомов шизофрении различные формы невротических состояний и психопатии. Детальное изучение клинической картины, изменений характерологических особенностей больного и внешних событий, предшествующих заболеванию, помогает правильной диагностике.

 

При невротических состояниях ведущими являются симптомы раздражительной слабости, астении; эмоции у больных неврозами более живые и обусловлены обстоятельствами. В то же время уже в начальном периоде шизофрении удается отметить эмоциональную неадекватность, элементы расстройства мышления в виде «остановки» мыслей, «наплывов», иногда начальные проявления аутизма. В некоторых случаях, по определению В. М. Морозова, эмоциональные реакции больных чрезмерно ригидны, а реальная ситуация, вызывая их, не только начинает незаслуженно преобладать в сознании больных, но и получает уже несомненно болезненное толкование. Распознаванию еще не очерченной клинической картины шизофрении, определению нозологической принадлежности неврозоподобной симптоматики в некоторых случаях помогает характер общественно опасного действия, которое на этой стадии болезни нередко является «чуждым» больному и совершается как бы «вопреки ожиданию».

 

При дифференциальной диагностике шизофрении и психопатии имеют значение изменения личностных особенностей, появление апатии, безразличия, расстройств мышления. Как показывают катамнестические наблюдения, несвоевременное распознавание шизофрении, сначала диагностируемой как психопатия, связано с чрезвычайно медленным развитием психических изменений, свойственных шизофрении.

Значительные трудности представляет и дифференциальная диагностика в случаях ремиссий с психопатоподобным поведением больных, когда истинная природа психических изменений становится ясной только при достаточно тщательном исследовании и углубленном изучении динамики психического состояния. Для диагностики наряду с данными о течении болезни существенны такие признаки, как рудименты бредовых идей, ка- татоно-гебефренические «микросимптомы», вычурные позы, легкая дурашливость, элементы «кривой» логики. Большие трудности возникают тогда, когда приходится отграничивать шизофрению с систематизированным бредом от патологического (паранойяльного) развития психопатических личностей. Против последнего говорят политематичность бредовых идей, характерная для шизофрении неадекватность, парадоксальность эмоциональных реакций и постепенное появление признаков шизофренического дефекта.

 

В стадии развития клинических симптомов дифференциально-диагностических затруднений меньше, чем в начальном периоде. В этих случаях шизофрению приходится отличать от симптоматических психозов с шизофреноподобной симптоматикой (ревматические психозы, сифилис мозга, травматические психозы и др ), а также от циркулярного и пресенильного психозов.

 

При шизофрении в отличие от симптоматических психозов наряду с бредом, галлюцинациями, синдромом Кандинского — Клерамбо, возбуждением, кататоническими проявлениями обнаруживаются характерные особенности: расщепление психики и аутизм. При симптоматических психозах, обусловленных органическим поражением, выявляются свойственные этим заболеваниям снижение памяти и интеллекта по органическому типу, истощаемость и т. п.

 

Весьма важно отграничение шизофрении от реактивных психозов, с которыми часто приходится встречаться в судебно-пси- хиатрической практике. В ряде случаев природу болезненного состояния можно уверенно установить только с учетом динамики психических расстройств [Морозов Г. В., 1968].

 

В протрагированной психотравмирующей судебно-следствен- ной ситуации нередко происходит видоизменение клинической картины шизофрении. Психогенные включения бывают чрезвычайно разнообразными, и их симптоматика во многом зависит от этапа и формы течения процесса. Могут наблюдаться ситуационно окрашенные галлюцинаторные и бредовые переживания, особенно у больных с параноидным вариантом течения психоза и при параноидных приступах [Герасимов С. В., 1980]. Зачастую в клинической картине преобладает депрессивный аффект, производящий впечатление адекватного ситуации реагирования личности и маскирующий ведущие расстройства, свойственные шизофрении. В то же время его монотонность, нередкое сочетание с ипохондрическими проявлениями позволяют говорить о процессуальной природе заболевания. Психическая травма особенно влияет на больных шизофренией в состоянии ремиссии, когда возможны очерченные реактивные состояния с истериформ- ной или депрессивно-параноидной симптоматикой или заметные экзацербации шизофренических расстройств. Такие же расстройства возникают под влиянием психической вредности у больных вялотекущей шизофренией. При этом не менее чем в половине случаев после перенесенного психогенного обострения основной процесс утяжеляется и быстрее выявляются дефектные симптомы [Ильинский Ю. А., 1983]. Вместе с тем еще А. Н. Бунеев (1938) отмечал, что под влиянием психической травмы может происходить «временное собирание личности», когда живая, адекватная эффективность пронизывает шизофреническую симптоматику. Подверженность шизофрении экзогенным влияниям и большое феноменологическое разнообразие проявлений этих влияний дали основание говорить о сугубой динамичности шизофренических расстройств вообще и в судебно-психиатрической клинике особенно.

 

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать все обстоятельства, предшествующие заболеванию, так как в клинической картине реактивных психозов (бред, галлюцинации и т. д.) могут находить отражение переживания, связанные с психической травмой. У больных реактивными психозами так же, как и у больных шизофренией, можно наблюдать отгороженность от окружающего, недоступность, негативизм, длительную заторможенность, мутизм. Однако наряду с указанными симптомами больные реактивными психозами при внешней недоступности, как правило, обнаруживают яркие вегетативные реакции (учащение пульса и дыхания, гиперемия лица, сильное потоотделение и т. д.).

При шизофрении с психогенными наслоениями нарушается основное качество психогенных реакций, что проявляется в «симптоме обнаженности». Нарушаются непрерывность течения и закономерности усложнения реактивного состояния, целостность структуры реактивного состояния.

Особенно затруднена дифференциальная диагностика шизофрении, когда заболевание обнаруживается в период следствия или в местах лишения свободы как острые галлюцинаторно-па- раноидные проявления. Бредовые идеи отношения, преследова

ния, обвинения в этих случаях сопровождаются напряженным аффектом, страхом, тревогой. Истинные слуховые галлюцинации, а также псевдогаллюцинации отражают реальную психо- травмирующую ситуацию, связаны с определенными лицами, имеющими отношение к окружению больного, суду и следствию. Можно наметить ряд опорных пунктов, помогающих ранней диагностике этих болезненных состояний.

При шизофрении синдром психического автоматизма отличается большим многообразием: наряду с элементами идеатор- ного автоматизма имеются феномены исчезновения мыслей. Нередко в структуру болезненного состояния включаются явления двигательно-волевого и аффективного автоматизма. В начале заболевания есть определенная связь содержания псевдогаллюцинаций с психотравмирующей ситуацией, в дальнейшем эта связь утрачивается, «голоса» нередко становятся императивными. Бред также утрачивает связь с реальной ситуацией и обнаруживает склонность к систематизации. С течением времени напряженный аффект страха сменяется вялостью, заторможенностью, дурашливостью, неадекватностью.

В отличие от галлюцинаторно-параноидных синдромов реактивного генеза в состоянии больных шизофренией наблюдаются внезапные, не зависящие от внешних условий спонтанные колебания — бред становится то более интенсивным, то ослабевает, а иногда на некоторое время полностью исчезает.

Трудно выявить шизофренический процесс, особенно при медленно прогредиентной параноидной шизофрении, у больных, злоупотребляющих алкоголем. Алкогольная интоксикация наряду с другими факторами — психогенными и соматогенными — может вызывать обострение болезни. В таких случаях симптомы (бредовые идеи, единичные галлюцинации), развившиеся после злоупотребления алкоголем, без учета течения заболевания в целом иногда расцениваются не как болезненные, а как обусловленные лишь похмельем. Это бывает особенно часто тогда, когда в материалах дела содержатся данные о склонности обследуемого к дебоширству, хулиганству, агрессии. Систематическое пьянство, пьяные дебоши могут создавать фасадный банальный «алкогольный облик» и маскировать симптоматику шизофрении. Для распознавания болезни важно то, что бредовые высказывания, которые в состоянии опьянения становятся более отчетливыми, не являются чем-то новым, не свойственным больному ранее. Такие высказывания наблюдаются на всем протяжении болезненного процесса и наряду с другими особенностями психики не исчезают в состоянии алкогольного опьянения.

 

 

 Смотрите также:

  

СОВМЕСТНЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

Чем чревата «Конвейерная» шизофрения. Учитесь видеть мир иначе, чем ваши конкуренты.

 

Типологический подход. Шизофреники же, как правило, имеют...

Представители типа телосложения в одинаковой степени подвержены и маниакально-депресси психозам, и шизофрении (рис. 4-1).

 

Основные бредовые синдромы. Галлюцинаторно-параноидный...

В частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.

 

ШИЗОФРЕНИЯ— часто встречающееся в психиатрической...

поздней (после 40 лет) шизофрении. Течение шизофрении может быть непрерыв. ным, периодическим (приступообразным) и смешанным, т. е. занимающим проме.

 

Шизофрения в переводе — расщепление психики. Вялотекущая...

ШИЗОФРЕНИЯ. Какова общая характеристика причин, и проявлений шизофрении?
Вялотекущая форма шизофрении — одна из форм непрерывной шизофрении.

 

Шизофрения. психические расстройства. Нарушения логического...

29.1. Шизофрения. В