ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дифференциальная диагностика

Состояния декомпенсации в судебно-следственной ситуации трудно отграничить от реактивных состояний психотического и непсихотическою уровня, даже если считать критерием психогенной реакции отражение в клинической картине заболевания травмирующей ситуации. Как было показано выше, пси- хотравмирующие факторы играют немаловажную роль в декомпенсации травматической болезни.

Однако реактивные состояния имеют синдромальные и кли- нико-динамические особенности. Безусловно, они всегда возникают в связи с субъективно трудной, неразрешимой психотрав- мирующей сшуацией, выражаются главным образом в депрессии, тяжесть которой может меняться спонтанно и под влиянием целенаправленной терапии; в клинической картине большое место занимают соматовегетативиые расстройства, не выявляется непосредственной связи между тяжестью психогенно обусловленных аффективных нарушений и углублением органического интеллектуального дефекта. В большинстве случаев реактивные состояния подвергаются полному обратному ра}ви- тию.

Реактивные депрессии многолики, но чаще всего они представлены астеническим, ипохондрическим, истерическим, параноидным и галлюцинаторно-параноидным вариантами. Эти больные учитывают окружающую обстановку, принимают решения и совершают поступки, во многом обусловленные актуальными внешними обстоятельствами. При психотических депрессиях нарушения охватывают все сферы психической деятельности, достаточно четко очерчена депрессивная триада. Аффект характеризуется глубокой подавленностью, тоской, ангедонией с элементами меланхолической деперсонализации или сужением сознания. Нарушена ориентировка во времени и частично — в окружающем. Резидуально-органическая «почва» обусловливает затяжное, трансформирующееся течение психотических депрессий с дисфорическим оттенком меланхолии, выраженным церебрастеническим компонентом, который отчетливо представлен на начальных и завершающих стадиях заболевания.

Состояния декомпенсации травматической болезни, патологическое развитие личности, вообще психопатоподобные расстройства травматической природы необходимо отграничивать от шизофрении. Принципиальное судебно-психиатрическое значение такой дифференцировки совершенно очевидно: процессуальное заболевание, как правило, является критерием для признания больного невменяемым, тогда как при церебрально-орга- нической патологии, главным образом в форме психопатоподоб- ных расстройств, или при развивающихся на этой «почве» реактивных состояниях обследуемые в большинстве случаев признаются вменяемыми.

Психопатоподобные расстройства со всеми особенностями их динамики нозологически нейтральны, поэтому клиническая специфика шизофрении (вялотекущая форма, психопатоподоб- ный дебют или дефект) определяется по негативным изменениям. Наиболее сложной эта задача представляется на начальных этапах заболевания. Однако уже в инициальном периоде процесса можно обнаружить признаки дефекта, а в дальнейшем— все более четкое формирование «сквозных симптомов» [Gruhle Н. W., 1943]. Сначала появляются не свойственные ранее больным наплыв образов и воспоминаний, проскальзывания мыслей, чувство утраты спонтанности мышления, дисморфофо- бические феномены с переживанием физического дискомфорта и неопределенные телесные ощущения. Затем все более четко вырисовываются снижение и искажение спонтанной активности, аутизм, изменение интересов и самосознания с заострением чувств, новым видением мира и проникновением во внутренний смысл событий и явлений действительности. Эмоциональное снижение, ассоциативные нарушения, -плоскостное и схематичное мышление делают в конечном итоге диагноз шизофрении верифицированным.

С шизофренией приходится дифференцировать и хронические аффективные и галлюцинаторно-параноидные психозы, развивающиеся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

Патогенез этих психозов связан не только с травматической энцефалопатией, но и с неблагоприятными экзогенными воздействиями, в первую очередь с хронической алкогольней-едтокси- кацией, тем более что лица с травматическим поражением^то- довного мозга чувствительны к действию алкоголя. Опьянений у них нередко бывает сложным и тяжелым, а алкоголизм отливается злокачественностью. Впрочем в судебно-психиатричес- ком плане квалификация нозологической природы психоза в большинстве случаев имеет номенклатурное, профессиональное, а не смысловое, определительное значение, поскольку в том и другом случае психоз в период совершения правонарушения исключает вменяемость больного. Вместе с тем правильная нозологическая квалификация необходима для патогенетически адекватного лечения, оценки прогноза заболевания и решения социальных вопросов при выписке больного.