Судебная психиатрия

Диагностика и лечение энцефалитов

Дифференциальная диагностика

В судебно-психиатрической практике приходится проводить дифференциальную диагностику преимущественно последствий перенесенных первичных и вторичных энцефалитов.

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика затяжных ревматических психозов с шизофренией. В отличие от последней при ревматическом энцефалите обнаруживается связь психических расстройств с инфекционным процессом, доступность больных речевому продуктивному контакту. Возможно критическое отношение к своему состоянию. Ревматический энцефалит часто сопровождается психической астенией, ипохондрической фиксацией на реальных признаках заболевания. Галлюцинациям и бредовым идеям при энцефалите часто свойственна эпизодичность, конкретность содержания.

Затруднения в дифференциальной диагностике с шизофренией вызывает затяжная малярийная аменция, особенно в безлихорадочный период. В таких случаях отграничение заболеваний определяется не типичным для шизофрении чередованием адинамии или психомоторного возбуждения с делириозными или делириозно-онейроидными расстройствами.

Часто, в основном после параэнцефалитов, наблюдаются пснхопатоподобные состояния, клинические особенности которых мало связаны с характером инфекции. Постинфекционные пснхопатоподобные состояния отличаются от психопатий повышенной психической истощаемостью, интеллектуальными расстройствами различной выраженности. Пснхопатоподобные состояния и без существенных интеллектуальных нарушений обычно сопровождаются сужением круга интересов, затруднением в приобретении знаний.

Пснхопатоподобные состояния в резидуальной стадии энцефалита, характеризующиеся расторможенностью влечений или адинамией с явлениями астении, требуют дифференцировки с шизофренией со сходной клинической картиной. Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при резиду- альных состояниях типичных для шизофрении эмоциональных нарушений и расстройств мышления, сохранности у больных привязанностей и интересов, соответствующих данных анамнеза.

Симптомы летаргического синдрома при эпидемическом энцефалите напоминают повышенную сонливость при опухолях мозга. Их дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, особенностях неврологического состояния и данных дополнительных методов исследования (анализ спинномозговой жидкости, электроэнцефалография и др.). Патологическая сонливость при эпидемическом энцефалите чаще следует за делириозными или гиперкинетическими расстройствами; сонливость в дальнейшем нередко сменяется упорной бессони- цей [Штернберг Э. Я., 1983].

Эпидемический энцефалит в хронической стадии при слабо выраженном паркинсонизме или без него, но с галлюцинаторно- параноидными и бредовыми расстройствами, необходимо дифференцировать с шизофренией с аналогичной психотической симптоматикой. Наряду с характерным для эпидемического энцефалита анамнезом психотические расстройства интенсивнее ночью при нарушениях сна. Бредовые идеи не имеют тенденции к дальнейшему развитию, типичному для шизофрении, обычно связаны с обманами восприятий, отличающимися аффективной насыщенностью. Отграничению гипердинамических форм эпидемического энцефалита от психопатий способствуют данные анамнеза о связи состояния с инфекцией, нестойкость аффективных реакций, психическая истощаемость, особенности психомоторных проявлений (значительные компоненты насильст венности).

Лечение

Лечение энцефалитов индивидуально, сводится к лечению основного заболевания и заключается в соответствующем подборе антибиотиков и других антибактериальных, а также противовирусных средств (идоксуридин).

В острой стадии рекомендуется введение сыворотки рекон- валесцента, гипериммунной лошадиной сыворотки (при клещевом энцефалите), глюкокортикоидных гормонов, применяются сердечные средства, транквилизаторы, внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, тиосульфата натрия. Психические расстройства в периоде реконвалесценции или в хронической стадии требуют более дифференцированной терапии психотропными препаратами. Широко применяют нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, противосудорож- ные средства, ноотропы, и ГАМКергические вещества, рибонук- леазу, витамины (группы В, С, никотиновая кислота) И др. В хронической стадии эпидемического энцефалита назначают препараты белладонны в комбинации с антигистаминными средствами.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико. У больных с последствиями энцефалитов экспертиза представляет определенные трудности, особенно при незначительных неврологических симптомах и психопатоподоб- ных состояниях.

Небольшое снижение интеллекта и критическое отношение к своему состоянию, сложившейся ситуации, незначительность изменений эмоциональной и волевой сфер, позволяющие управлять своим поведением, определяют заключение о вменяемости таких лиц.

Обследуемый К, 25 лет, обвиняется в хищении овощей из магазина.

В возрасте 3 лет перенес паротит и скарлатину в тяжелой форме, после чего отставал в психическом развитии. Окончил 4 класса вспомогательной школы. В 15 лет в связи с неправильным поведением (систематически угрожал ножом детям, выходящим из школы) был помещен в детское отделение психоневрологической больницы В возрасте 21 года установлена инвалидность III группы. В 21 год женился; вместе с женой живет у матери. По словам матери, дома груб, нецензурно бранится, легко обижается, раздражается. Систематически употребляет спиртные напитки, не опохмеляется. Во время здедствия К подробно рассказал о правонарушении, но утверждал, что совершить кражу его заставил приятель, угрожавший в случае отказа «зарезать».

При обследовании патологии внутренних органов не обнаружено. Реакция Вассермана в крови отрицательная

При неврологическом обследовании отмечена слабость конвергенции слева, сглаженность правой носогубной складки. Язык при высовывании отклоняется влево

К ориентирован в окружающем правильно, охотно вступает в беседу. Сведения о себе сообщает достаточно полно, несколько путает даты событий своей жизни, ссылается при этом на плохую память. Когда начинается врачебный обход, демонстративно ложится в постель, заявляет, что у него болит голова, просит назначить ему снотворное, так как плохо спит из-за беспокойства о родных С другими обследуемыми в меру общителен

Иногда при нимал участие к групповых нарушениях режима отделения. На замечаьик раздражался, грубил, начинал затягивать шею полотенцем, угрожая самоубийством В последующем просил прощения за свое поведение Запас зииий в основном ограничен практическими вопросами, в которых проявляет достаточную ориентировку Суждения несколько поверхностные Цель направления на судебно-психиатрическую экспертизу понимает, беспокоится о своей судьбе.

Заключение: у К. обнаруживаются остаточные явления параинфекцион- ного энцефалита с психопатоподобным синдромом и некоторой интеллектуальной ограниченностью, психические изменения не столь выражены, чтобы К. не мог отдавать себе отчета в своих действиях и руководить ими; вменяем.

Особую общественную опасность представляют больные с резндуальнымн состояниями, у которых при незначительном снижении интеллекта возникает столь выраженная растормо- женность влечений (в частности, сексуального), приобретающих импульсивный характер, что правонарушитель признается невменяемым, поскольку способность руководить своими действиями отсутствует [Алимов X. А., 1959]. В большинстве случаев более тяжелые последствия энцефалитов с глубокими интеллектуальными расстройствами сопровождаются и расстройствами влечений в особо грубой, обнаженной форме, что обычно не оставляет сомнений в невменяемости больных. Определенные экспертные трудности возникают при обследовании лиц с часто наблюдающимися после инфекционных заболеваний астеническими состояниями с адинамией, склонных к декомпенсации под влиянием психотравмирующей ситуации. При затяжных и частых декомпенсациях подследственные в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК РСФСР могут быть направлены на принудительное лечение в психиатрические больницы до выздоровления. Осужденные в таких случаях освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 362 УПК РСФСР.

Галлюцинаторно-бредовые и другие психотические состояния, патологическое развитие с глубокими изменениями личности и утратой критики, возникшие в связи с энцефалитами, приводят к невменяемости. Развивающееся при эпидемическом энцефалите глубокое слабоумие безусловно заставляет признать больного невменяемым. Вопрос о дееспособности таких лиц сложен в связи с большим разнообразием остаточных психических изменений.

Критерии дееспособности лиц, перенесших энцефалит, в значительной мере совпадают с критериями вменяемости.