Судебная психиатрия

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкоголизм — прогредиеитное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях — стойкими самотоневрологическими расстройствами и психической деградацией. Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества.

Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. Алкоголизм формируется постепенно, вырастая из эпизодического употребления алкоголя. В отличие от медицинских последствий алкоголизма, возникающих в большинстве случаев вслед за достаточно продолжительным злоупотреблением спиртными напитками, многие социальные последствия могут формироваться уже на его ранних этапах. Это связано прежде всего с психотропным действием алкоголя и вызываемым им опьянением.

Социальные последствия алкоголизма весьма разнообразны. К ним, в частности, относится возрастающая частота дорожно- транспортных происшествий. Эта проблема становится все острее в связи с тем, что с каждым годом в экономически развитых странах увеличивается не только насыщенность транспортными средствами, но и число непрофессиональных водителей. По данным N. Kessel, Н. Walton (1967), в Англии в каждых 4 из 5 автодорожных происшествий причиной является алкогольное опьянение водителя или пешехода. В США из 28 000 случаев смерти вследствие автомобильных аварий г/з приходится на лиц, злоупотребляющих спиртными напитками [Chafetz, 1973].

Алкоголизм тесно связан с правонарушениями Так, C.Hens- mann (1969) при обследовании заключенных установил, что 40% рецидивистов-правонарушителей судились в прошлом за преступление в пьяном виде более 6 раз В США более '/з всех арестов приходится на инциденты в общественных местах, совершаемые нетрезвыми лицами [Plaut F. А., 1967].

Клинические проявления алкоголизма

В основу современных отечественных классификаций алкоголизма положен клинико-динамический принцип. В нашей стране принята классификация, выделяющая 3 стадии заболевания [Стрельчук И. В., 1973].

Перечень клинических проявлений алкоголизма, имеющихся в момент обследования, зависит в первую очередь от этапа заболевания. Одни симптомы отсутствуют в I стадии алкоголизма и появляются лишь во II или даже III стадии, другие «сквозные» присутствуют во всех стадиях, но их проявление заметно зависит от тяжести алкоголизма, что позволяет выделять их клинические варианты.

Однако индивидуальные особенности больного также накладывают отпечаток на клиническую картину алкоголизма. У больных с одной и той же стадией алкоголизма клиническая картина заболевания не будет однотипной. Эти вариации определяются различиями прогредиентности алкоголизма, формой злоупотребления алкоголем и другими важнейшими характеристиками алкоголизма, зависящими в свою очередь от возраста, в котором сформировался алкоголизм, преморбидных личных особенностей, сопутствующих соматических заболеваний, вида употребляемых спиртных напитков и других факторов.

Первая стадия. В I стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. С диагностической точки зрения более значимым критерием является первичное влечение и менее значимыми — утрата количественного контроля, повышение толерантности к алкоголю, алкогольные амнезии.

В результате различной выраженности этих 3 симптомов клиническая картина может заметно варьировать.

Первая стадия алкоголизма в половине случаев формируется до 25 лет, большинство остальных наблюдений касается лиц 25—35 лет. и лишь у незначительного числа больных формирование заболевания приходится на более поздний возраст. Продолжительность I стадии чаще от 1 года до 6 лет (И. В. Стрель- чук, 1966; А. К- Качаев, 1971; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1973, и др.].

Первичное патологическое влечение к алкоголю в I стадии алкоголизма проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме. В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает лишь в ситуациях, по традиции связанных с возможностью выпить: различные семейные события; ситуации, имеющие отношение к профессиональной деятельности; жизненные эпизоды индивидуального значения и т. п. Внешние проявления влечения — инициатива в подготовке к выпивке, оживленное обсуждение предстоящего события, действия, предусматривающие устранение возможного препятствия. Возникают положительные эмоции, связанные с воспоминаниями о предшествовавших выпивках. Больные испытывают подъем настроения, выглядят оживленными, легко отвлекаются от обстоятельств, не имеющих отношения к организации застолья. Появление препятствий, мешающих реализации влечения, приводит к раздражению и неудовлетворенности.

Снижение количественного контроля проявляется тем, что вслед за потреблением малых количеств спиртных напитков и легким опьянением возникает желание продолжить выпивку. Это влечет за собой среднетяжелое и даже тяжелое опьянение. Внешним проявлением патологического влечения могут служить такие признаки, как «торопливость с очередным тостом», «опережение круга», стремление обязательно выпить весь приобретенный алкоголь, неразборчивое отношение к виду спиртных напитков и т. п.

Вместе с тем в I стадии заболевания еще сохраняется способность ограничиться легким опьянением, особенно при отрицательном отношении присутствующих к неумеренному употреблению алкоголя или если на следующий день предстоит какое-либо ответственное дело.

Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что первоначально употребляемое количество алкоголя уже не вызывает прежнего опьянения. Для его достижения количество алкоголя постепенно увеличивается в несколько раз (в среднем в 2—3 раза) по сравнению с ранее используемым. Нарастающая толерантность часто сопровождается исчезновением защитного рвотного рефлекса, который существовал до этого времени, несмотря на употребление значительных количеств алкоголя и появление средних и тяжелых степёний опьянения. Возможна смена алкогольного напитка — переход от излюбленных напитков с низким содержанием алкоголя к любым, без разбора, крепким спиртным напиткам.

Наркотические амнезии, возможные в I стадии, представляют собой запамятование событий, происходивших в финале предшествующего алкогольного эксцесса. Амнезии возникают эпизодически, только при употреблении максимально переносимых количеств алкоголя, вызывающих тяжелое опьянение.

Вторая стадия. Наблюдавшиеся в I стадии алкоголизма симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения — утяжеляются во II стадии и проявляются в виде иных клинических вариантов, отражающих более отдаленный этап заболевания. Появляются и новые виды расстройств. Из них в первую очередь необходимо отметить абстинентный синдром, признанный большинством отечественных авторов главным критерием формирования II стадии. Кроме того, развиваются измененные картины опьянения, запои или постоянная форма злоупотребления алкоголем, заостряются преморбидные личностные особенности.

Во II стадии возможны большие различия в клинической картине заболевания. В первые годы после развития II стадии наблюдаются более легкие варианты описанных основных симптомов, при переходе в III стадию — более тяжелые. Поскольку в пределах одной и той же II стадии может наблюдаться весьма различная клиническая динамика отдельных симптомов, иногда специально для квалификации тяжести заболевания выделяют I и I—II, II и II—III стадии алкоголизма.

Данные о возрасте, в котором формируется II стадия, и ее продолжительности скудны. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973) считают, что формирование II стадии в большинстве Случаев приходится на 25—35 лет. Длительность II стадии приблизительно в 60% случаев менее 10 лет; у другой части больных она составляет от 10 до 15 лет.

Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I, возникает не только в связи с событиями, которые по традиции отмечаются выпивкой, но и спонтанно. Больные скорее сами находят мотивировки для алкогольных эксцессов, чем подстраиваются под соответствующие ситуации. Можно выделить два варианта первичного патологического влечения к алкоголю во II стадии: при первом варианте влечение возникает с борьбой мотивов (пить или не пить), при втором такой борьбы нет.

При первом варианте влечение к спиртным напиткам ощущается или осознается со всей определенностью. Особенно это выражено тогда, когда желание выпить противоречит социально-этическим моментам и его реализация может иметь те или иные отрицательные последствия. В этих случаях мысли о выпивке начинают занимать главенствующее положение, мешая выполнению повседневных обязанностей Отчетливо сознается необычность состояния. Нередко больные, борясь со своим влечением к алкоголю, принимают самые различные меры для предотвращения выпивки: стараются не попадаться на глаза собутыльникам, обходят стороной магазины, в которых обычно покупают спиртные напитки, и совершают другие аналогичные поступки.

При втором варианте возникновение патологического влечения к алкоголю не осознается. Реализацию влечения больные оправдывают различными привходящими моментами, создающими повод для употребления алкоголя: невозможностью «подвести» собутыльников, огорчениями дома или на работе и т. п. Несмотря на проявляемую больными инициативу и большую настойчивость в реализации влечения, социально-этические моменты все же способны в отдельных случаях предотвратить алкогольный эксцесс.

Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенного количества алкоголя, индивидуального в каждом конкретном случае, вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Такая доза называется «критической». Достижение среднетяжелого и тяжелого опьянения в этих случаях является правилом. Имевшие значение прежде этические и социальные моменты уже не могут служить особым препятствием. Ими или пренебрегают, или стремятся их обойти — продолжают пить в иных условиях, например в новых компаниях или в одиночку, в том числе тайно.

Толерантность при формировании II стадии продолжает расти описанным выше образом, при развернутой II стадии достигает максимума и на протяжении ряда лет остается постоянной. Для достижения опьянения больные употребляют наибольшие количества преимущественно одних и тех же спиртных напитков, обычно крепких. Наибольшие количества употребляются как одномоментно, так и на протяжении всего дня.

Опьянение во II стадии алкоголизма включает в себя в отличие от I стадии не только измененную толерантность и амнезии, но и измененные картины опьянения.

Изменение картины опьянения проявляется в сокращении периода эйфории в опьянении и появлении психопатоподобных расстройств, из которых наиболее характерны эксплозивность и истерические формы поведения.

При опьянении с эксплозивностью после непродолжительного периода эйфории по ничтожному поводу возникают- раздражение, недовольство и даже гнев с соответствующим изменением поведения и высказываний. Такие состояния чаще непродолжительны, быстро сменяются относительным успокоением, значительно реже возбудимость сочетается с аффективной вязкостью.

При преобладании истерической симптоматики отмечаются наигранный аффект, склонность к громким фразам и декламации, содержание которых может сводиться к несправедливым обидам, с резким переходом от одной крайности к другой (самовосхваление сменяется самообвинением и т. п.).

Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов: запамятование касается отдельных эпизодов значительной части периода опьянения.