Судебная психиатрия

Абстинентный синдром

Абстинентный синдром во II стадии становится новым видом клинических проявлений алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания во II стадии абстинентный синдром может утяжеляться. Если сначала он исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические и, психопатологические симптомы. Преобладание тех или иных из них создает «параллельные» клинические варианты.

Абстинентный синдром с вегетативно-астеническими (инициальными) расстройствами возникает не во всех случаях, а лишь после наиболее тяжелых однократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней непрерывного пьянства. Обнаруживаются потливость, тахикардия, сухость во рту, снижение аппетита. Может быть нерезкая астения. Сопутствующее хроническое соматическое заболевание обычно усиливает симптомы абстиненции. Опохмеляются часто во второй половине дня и к вечеру. Желание опохмелиться вообще может быть преодолено, прежде всего в связи с привходящими обстоятельствами социально-этического характера. Продолжительность расстройств не превышает суток.

Абстинентные состояния с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами возникают, как правило, после многодневного злоупотребления алкоголем. Вегетативные симптомы: гиперемия, одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с возможной экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения в области сердца, перепады артериального давления, чаще в сторону гипертензии, тяжесть в голове и головная боль, потливость, зябкость сочетаются с выраженными диспепсическими расстройствами: анорексией, тошнотой, поносами и запорами, тяжестью или болью в подложечной области. Из неврологических симптомов типичен крупноразмашистый тремор пальцев рук, конечностей вплоть до генерализованного тремора, сходного с дрожью при ознобе. Бывает неточность движений с нарушениями походки, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов. Больные постоянно жалуются на расстройства сна, слабость и разбитость.

В период абстиненции Обостряются желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые и иные заболевания безотносительно к тому, вызваны ли они самим алкоголизмом или другой причиной. Могут наблюдаться все перечисленные симптомы абстиненции или преобладает лишь какая-нибудь одна их группа. Опохмеляются больные и во второй половине дня, и в утренние часы. Социально-этические нормы не могут препятствовать опохмелению. Продолжительность большинства расстройств достигает 2—5 сут.

Абстинентный синдром с психическими расстройствами характеризуется в первую очередь тревожно-параноидной установкой—пониженно-тревожным аффектом с пугливостью, чувством напряжения, неопределенными и конкретными опасениями, например, за свое здоровье, непоседливостью, самоупреками, сенситивными идеями отношения (окружающие замечают последствия пьянства, осуждающе или насмешливо смотрят). В других случаях на первый план выступает подавленное настроение с чувством тоски, безысходности, болевыми ощущениями в груди — предсердечная тоска. Могут возникать суточные колебания аффекта с ухудшениями состояния в первую половину дня. Суицидальные мысли являются правилом. Подавленное настроение может сопровождаться не только идеями виновности, но и раздражением с неприязнью к окружающим. Выраженная угнетенность встречается чаще там, где перед запоем наблюдалось снижение настроения. Расстройства сна сопровождаются кошмарными сновидениями, чувством прова- ливания, ощущениями быстрого движения, акустическими феноменами, частыми пробуждениями в страхе. Вегетативно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно, в самое различное время суток. Продолжительность расстройств 2—5 сут.

Форма злоупотребления алкоголем может быть разной: у части больных отмечается определенная тенденция либо к периодическому, либо к постоянному пьянству. В первом случае после формирования алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями, которые при приближении III стадии переходят в истинные запои. Во втором случае после формирования II стадии в течение всего заболевания форма злоупотребления алкоголем постоянная, переход в III стадию определяется по другим критериям, в первую очередь по снижению толерантности. Возможно и изменение формы злоупотребления алкоголем.

Псевдозапои — периоды ежедневного пьянства, продолжительность которых у одного и того же больного колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Интервалы между алкогольными эксцессами различаются еще больше. Начало эксцесса связано обычно с внешними причинами (дни зарплаты, индивидуально значимые события, предвыходные дни — «алкоголизм конца недели»). Окончание эксцесса также связано с Внешними моментами —отсутствием средств для приобретения спиртных напитков, внутрисемейными и иными конфликтами, хотя возможность продолжить пьянство и потребность в алкоголе сохраняются.

Постоянная форма злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма сочетается с высокой толерантностью к спиртным напиткам. Алкоголь в больших количествах употребляется ежедневно на протяжении значительных отрезков времени — от нескольких недель до нескольких месяцев и лет. Наибольшее количество алкоголя приходится на вторую половину дня или вечер. Перерывы непродолжительны.

При перемежающейся форме (сочетание постоянного злоупотребления с псевдозапоями) на фоне постоянного многонедельного или многомесячного пьянства периодически на протяжении нескольких дней больной потребляет максимальные для себя количества спиртного

Изменения личности начинают проявляться именно во II стадии алкоголизма в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Однако среди личностных особенностей возможно появление отдельных черт, связанных уже непосредственно с алкоголизмом. К ним могут относиться усиление эмоциональных проявлений, их лабильность, огрубение и появление возбудимости, недостаточно критическое отношение к своему пьянству при сохранности общей критики; отдельные морально- этические дефекты. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и обратимы при наступлении ремиссий.

Социальные последствия алкоголизма варьируют от малозаметных до глубоких, с выраженной дезадаптацией. Нарушения семейных отношений зависят от клинических особенностей алкоголизма и требований к больному со стороны членов семьи. Одинаково часто наблюдаются как случаи сохранения семейных отношений, несмотря на постоянные ссоры, так и случаи расторжения брака. Тяжесть производственной дезадаптации колеблется от снижения качества работы, задержки в продвижении по службе, мелких административно-общественных взы- еканий до вынужденной смены места работы, понижения в должности, деквалификации.

Соматические последствия алкоголизма чаще имеют вид преходящих функциональных состояний (имеются в виду расстройства, выходящие за рамки абстинентного синдрома). После периодов наиболее интенсивного злоупотребления алкоголем могут наблюдаться кардиопатия, жировая дистрофия печени, гастрит. Однако после прекращения злоупотребления алкоголем и соответствующего лечения эти нарушения обычно подвергаются обратному развитию.

Третья стадия. В III стадии клинические проявления алкоголизма утяжеляются. По данным А. А. Портнова, И. Н. Пятницкой (1973), 68% обследованных ими больных с III стадией были моложе 45 лет; старше 50 лет были единичные больные.

Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде описанного при II стадии более тяжелого (второго) варианта, не сопровождающегося борьбой мотивов. У некоторых больных этот симптом претерпевает дальнейшую динамику и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникает спонтанно и сразу же приводит к немедленному употреблению алкоголя, что позволяет сравнивать его с такими физиологическими потребностями, как голод или жажда. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессионально-этическими условиями.

Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Любое, даже незначительное количество, которое может и не вызвать отчетливых признаков опьянения, влечет за собой неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами, в том числе и нарушающими нормы общественного поведения (долги, продажа вещей, жестокость к близким, явные противоправные действия). Больной пьет или в одиночку, или в компании случайных лиц, зачастую в самых неподходящих местах.

Третья стадия алкоголизма характеризуется снижением толерантности к алкоголю, изменением картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения или оглушения, а также тотальными амнезиями.

Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет уже от меньших количеств алкоголя, но общее суточное количество может еще какое-то время оставаться на том же уровне. При выраженном снижении толерантности в последующем уменьшается и разовое, и суточное количество употребляемого алкоголя. Возможен переход от крепких спиртных напитков к напиткам с низким содержанием алкоголя, чаще к крепленым винам.

Изменяется картина опьянения. Появляются формы опьянения с преобладанием эпилептоидных особенностей поведения. Они характеризуются вязким дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящими до выраженной злобы. Часто возникают агрессивные действия, направленные в первую очередь против близких. Отмечается сохранность моторики, часто бывает неусидчивость. Больные долго не могут заснуть, сон наступает от дополнительных приемов алкоголя.

В других случаях в картине опьянения преобладает оглушение. Больные пассивны, вялы, сонливы, безразличны к происходящему вокруг. На вопросы обычно они отвечают не сразу, после сильного побуждения. Грубая ориентировка, как правило, сохранена, больные способны выполнять простые действия, но тонкая ориентировка нарушена, утрачивается возможность совершать сложные целенаправленные поступки.

Тотальные алкогольные амнезии в отличие от палимпсестов касаются не отдельных событий, а большей части или всего периода опьянения и возникают при употреблении сравнительно небольших доз алкоголя.

Абстинентный синдром в III стадии развернутый, описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые доминируют и определяются сложным комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-параноидная установка. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней.

Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом, когда развернутые и, реже, абортивные судорожные припадки возникают преимущественно при прекращении пьянства и в первые дни абстиненции.

Злоупотребление алкоголем при переходе из II в III стадию может быть перемежающимся, как при II стадии. В части случаев возникают истинные запои; для других наблюдений характерно сохранение постоянного, но более тяжелого злоупотребления алкоголем.

Истинным запоям обычно предшествует интенсивное влечение к алкоголю с изменениями соматического или психического состояния, в первую очередь в связи с аффективными расстройствами. В первые дни запоя больной дробно употребляет наибольшие суточные количества алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности и ухудшения физического состояния разовые и суточные количества алкоголя прогрессивно падают. В конце запоя наступает интолерантность и связанная с ней невозможность продолжать злоупотребление алкоголем. Абстинентные явления наиболее тяжелые. Запои сменяются полным воздержанием. Запои могут возникать циклически, но иногда наблюдается тенденция к укорочению запоев и удлинению светлых промежутков.

У части больных, однако, злоупотребление алкоголем не переходит в истинные запои и остается постоянным на фоне низкой толерантности к алкоголю. В этих случаях больные употребляют малые количества спиртного на протяжении всех суток, в том числе и ночью. Днем промежутки между приемами алкоголя составляют 1—3 ч. Больные непрерывно находятся в опьянении, чаще неглубоком. Тяжелые' абстинентные состояния возникают лишь при прекращении приема алкоголя.

Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. Ее главные признаки: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, ухудшение памяти, а иногда и снижение интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов.

Психопатоподобный вариант деградации наблюдается чаще других. Если на предыдущей стадии алкоголизма пснхопатоподобные расстройства могли быть в определенной мере соотнесены с конкретным типом психопатии, то здесь обнаруживаются лишь отдельные пснхопатоподобные проявления, что позволяет говорить об их мозаичности, а также о нивелировке. Обычно наблюдаются возбудимость с агрессивными поступками, бестактные замечания, грубый цинизм, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих. Нередко встречаются истерические черты, в первую очередь бахвальство. Периодически возникают расстройства аффекта по типу дисфорий или глубокой подавленности. В эти периоды можно выявить частичное понимание своего состояния.

Ал когольная деградация с эйфорической установкой, развивающейся обычно позже, характеризуется преобладанием беспечного, благодушного настроения с резким снижением критики к собственному положению. У этих больных, по словам Е. Bleuler, «нельзя возбудить ни гордость, ни самолюбие, ни чувство достоинства». У них не может быть никаких секретов. С одинаковой легкостью они рассказывают it о пустяках, и об интимных сторонах как собственной, так и чужой жизни, обо всем говорят в шутливом тоне. «Алкогольный юмор» в наиболее резкой форме проявляется именно у этих больных. Их речь определяется набором шаблонных оборотов и стереотипных избитых шуток.

Алкогольная деградация с а спонтанно стью является наиболее тяжелым вариантом. В этих случаях преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Даже в кругу собутыльников они остаются пассивными свидетелями происходящего, проявляя активность только тогда, когда нужно приобретать спиртное. Такие больные более всего склонны к паразитическому образу жизни.

Социальные последствия алкоголизма III стадии определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности. К этому времени супруги больных либо расторгают брак, либо поддерживают t ними лишь утилитарные отношения без прежних эмоциональных связей и участия больных в решении каких-либо важных семейных вопросов. Обнаруживается выраженное профессиональное снижение больных, за исключением редких случаев очень малоквалифицированной работы. Типичны деквалификация, длительные перерывы на работе вплоть до проживания на иждивении окружающих. Однако даже наиболее тяжело больные (без сопутствующих грубоорганических процессов центральной нервной системы) способны выполнять простую работу на производстве и тем более обслуживать себя в быту.

Соматические последствия алкоголизма III стадии необратимы, остаточные явления сохраняются даже в периоды длительного воздержания от алкоголя. Более выраженной становится кардиопатия. Обнаруживаются тяжелые сочетанные поражения органов пищеварительной системы: гепатиты, переходящие в циррозы, панкреатиты, атрофические гастриты. Появляются признаки полиневропатии. Возможны эндокринные расстройства и другие соматические нарушения.