Судебная психиатрия

 

Патогенез и лечение алкоголизма

  

 

Многочисленные исследования показали значительную сложность и многофакторность механизмов формирования алкоголизма. Наряду со специфическим действием алкоголя важную роль в развитии алкоголизма играют 3 основные группы факторов: 1) социальные; 2) психологические; 3) индивидуальные биологические (физиологические, биохимические) В каждом случае болезни значение этих факторов может быть различным и правильная их оценка необходима для адекватного выбора терапевтических мер.

 

Социологический анализ распространенности алкоголизма в различных странах и социальных слоях общества показывает, что при прочих равных условиях наибольшее значение имеет влияние микросоциальной среды. Обычаи и микросоциальная среда не только создают определенное отношение к алкоголю, но и в значительной мере формируют личность.

 

Среди психологических предпосылок алкоголизма первостепенное значение имеют личностные особенности индивидуума и прежде всего его способность адаптироваться в окружающей обстановке, противостоять стрессорным воздействиям, разрешать конфликты и переносить эмоциональное напряжение.

 

Изменения влечений, эмоционального состояния, вегетативных функций, а также возникновение психопатологических состояний дают основание думать о том, что основное место в патогенетических механизмах алкоголизма принадлежит изменениям функций центральной нервной системы.

 

Нейромедиаторы из группы биогенных аминов — катехола- чины и серотонин — привлекают наибольшее внимание исследователей, занимающихся патогенезом алкоголизма. Эти нейромедиаторы имеют непосредственное отношение к регуляции эмоционального состояния, влечений и участвуют в развитии психопатологических проявлений. Накоплен клинический и экспериментальный опыт, показывающий, что многие фармакологические препараты, воздействующие на обмен и функции биогенных аминов, по-разному влияют на эффекты алкоголя, влечение к нему и абстинентный синдром

 

В лаборатории психофармакологии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского нз\чают нейрохимические основы формирования алкогольной зависимости; в результате выработана гипотеза о роли катехолампнов в патогенезе алко- юлизма [Анохина И. П., 1976]. Полученные данные свидетельствуют о существенном значении нарушений функций катехо- ламиновой и особенно дофаминовой систем организма в патогенезе ведущих проявлений алкоголизма: патологического влечения к алкоголю, абстинентного синдрома и алкогольного делирия.

 

Предварительные результаты позволяют считать, что установленные сдвиги обмена катехолампнов при остром и хроническом введении алкоголя могут иметь связь с образованием морфиноподобных веществ п изменением функций эндогенных оииатных образований. Несомненно, многие иные эффекты алкоголя, в частности его влияние на другие нейромедиаторы и ферменты, окислительные процессы в центральной нервной сис- к-ме, синтез белков, сосудистую систему и т. п., также имеют значение в формировании алкоголизма. Патогенез этого заболевания представляет собой сложный комплекс, звенья которо- к) пока недостаточно изучены.

 

Лечение алкоголизма

 

Общие принципы. Методы терапии больных алкоголизмом в общих чертах были сформулированы еще в XIX веке. Основные положения получили дальнейшее развитие в работах И. В. Стрельчука (1957), И. И. Лукомского (1960), А. А. Порт- нова (1962), Г. В. Зеневича и С. С. Либиха (1965), В. Е. Рож- нова (1974), Э. А. Бабаяна (1975), Г. В. Морозова (1976), А К. Качаева с соавт. (1976), Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца (1980) и др. В результате установлены главные принципы антиалкогольного лечения.

 

В лечении нуждаются уже лица с начальными проявлениями алкоголизма, когда утрачивается контроль над количеством употребляемого алкоголя, есть первичное патологическое влечение к нему, нарастание толерантности, регулярные алкогольные эксцессы и редкие, ситуационно обусловленные 2—3-дневные периоды пьянства. Таким образом, были выделены и описаны инициальные признаки алкоголизма, отличающие данное патологическое состояние от «бытового пьянства», требующего иного (немедицинского) вмешательства. Это позволяет возможно раньше привлечь больных к терапии. Впервые обращаются за помощью в наркологические учреждения обычно лица с длительностью заболевания около 10 лет, т. е. с развернутыми стадиями алкоголизма.

 

Организация в стране самостоятельной наркологической службы с амбулаторной, стационарной и другими видами помощи способствует выбору наиболее адекватной формы лечения для конкретного больного. Большинство больных алкоголизмом могут лечиться в амбулаторных и полустационарных условиях. В наркологические стационары целесообразно направлять больных с развернутой II и III стадиями заболевания, у которых в амбулаторных условиях не удается прервать злоупотребление алкоголем, больных с выраженной алкогольной деградацией, с тяжелым абстинентным синдромом (риск развития алкогольного психоза, судорожных припадков, психоорганических явлений), а также лиц с депрессивными нарушениями, с суицидальными мыслями и попытками в состоянии абстиненции (как в настоящий момент, так и в анамнезе). В госпитализации в наркологический стационар нуждаются больные с симптоматическим алкоголизмом, с соматическими осложнениями алкоголизма, лица, у которых алкоголизм сочетается с аномалиями характера (особенно истеровозбудимого и неустойчивого типов), а также больные с неблагоприятным микросоциальным окружением.

 

Можно выделить и иные не менее важные общие положения: 1) непрерывность и длительность антиалкогольной терапии; 2) максимальная индивидуализация лечения в зависимости от клинических и микросоциальных факторов; 3) комплексность лечения; 4) установка больных на полное воздержание от алкоголя; 5) этапность и преемственность лечебных мероприятий.

 

Непрерывность и длительность — одно из главных условий эффективности антиалкогольной терапии. Нет «чудодейственного средства», быстро избавляющего человека от пагубной склонности. Врач должен разъяснить больному, что алкоголизм — это болезнь, требующая не только длительного и регулярного лечения, но и активного участия в этом лечении больного и его близких. В противном случае больные и их родственники разочаровываются в применяемых методах лечения, постоянно ищут «новые средства» и в конечном итоге перестают доверять врачу.

 

Индивидуализация антиалкогольной терапии в зависимости от клинических и микросоциальных факторов широко внедряется в наркологических учреждениях страны. Терапевтическая тактика должна учитывать стадию, вариант течения заболевания, тип личности, эффективность предшествовавших курсов лечения. Существенное значение имеют также пол, возраст, образование, профессиональная деятельность, семейное положение, социальные и соматические последствия алкоголизма. Возможности изменения терапевтической тактики в зависимости от индивидуальных особенностей больного весьма велики. Контингент больных алкоголизмом далеко не однороден, и при лечении конкретного больного акцент делают на определенных методах антиалкогольной терапии, сохраняя ее комплексность. Многофакторная этиология алкогольной болезни требует строить лечение в нескольких неравнозначных плоскостях. Нет какого-либо одного психотерапевтического, фармакотерапевти- ческого или социотерапевтического метода, высокоэффективного у большинства больных. В терапевтическую программу включают разноплановые мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений в различных сферах: соматичеекой, психической, неврологической, микросоциальной и т. д.

Эффективность антиалкогольного лечения определяется единством медикаментозных, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, хотя это деление условно. Большинство методик включает одновременно все 3 принципа воздействия на больных. Например, при условнорефлекторной терапии выработка с помощью аверсионных препаратов отвращения к алкоголю дополняется психотерапевтическим воздействием. Любое назначение лекарств (сенсибилизирующие, психотропные и др.) вне абстиненции имеют элемент «чреспредметного» внушения.

 

Останавливаясь на установке больных только на полное воздержание от алкоголя, необходимо отметить следующее. При полном воздержании от алкоголя ремиссии у больных алкоголизмом нередко продолжаются многие месяцы и годы, а после небольших выпивок больные неизбежно переступают грань «контролируемого» употребления алкоголя с возобновлением абстинентных расстройств и опохмеления. Попытки создать терапевтическую методику, позволяющую «научить» больных алкоголизмом ограничиваться небольшими дозами спиртных напитков, пока не привели к заметному успеху. Нет и патогенетически обоснованных методов устранения тех биологических сдвигов, которые обусловливают абстинентные расстройства и потребность в опохмелении.

 

Хотя целью антиалкогольной терапии является полное воздержание от спиртного, практически у большинства больных ремиссии чередуются с рецидивами. Нужно отметить, что в большинстве случаев поощрение трезвого поведения действует сильнее, чем наказание за пьянство. Абсолютное воздержание является условием всех лечебных воздействий.

Терапевтическая тактика меняется в зависимости от задач, возникающих при лечении больных алкоголизмом. Разработанная! к настоящему времени схема лечения включает в себя 3 этапа.

Первый этап. Главной задачей первого этапа являются прерывание злоупотребления алкоголем и особенно купирование абстинентных расстройств, клиническое обследование больного, а также установление психотерапевтического контакта с ним и его ближайшим окружением. Длительность I этапа при амбулаторном лечении 8—10 дней, при стационарном — 5— 10 дней.

Витаминотерапия Тиамин (витамин В^ имеет особое значение при купировании алкогольной абстиненции Его использование считают одним из наиболее патогенетически обоснованных. Применяемые при алкогольной абстиненции дозы тиамина варьируют от 50 до 300 мг/сут Главным критерием суточной дозы является тяжесть абстиненции и особенно наличие органического поражения центральной нервной системы Общая длительность курса лечения тиамином 2—4 нед. Противопоказаниями к применению тиамина служат тяжелые болезни печени и наклонность к аллергическим реакциям

Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) также уменьшает алкогольную абстиненцию Доза препарата составляет 20—-100 мг/сут, длительность курса лечения до 4 нед. Следует соблюдать осторожность при назначении пиридоксина больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Никотиновая кислота (витамин РР) Суточные дозы составляют от 50 до 200 мг, длительность применения 2—4 нед. Побочные явления- покраснение лица, головокружение, ощущение прилива к голове — быстро проходят.

Аскорбиновая кислота (витамин С) является необходимым дополнением к названным средствам купирования абстиненции Дозы препарата 50— 400 мг/сут, длительность лечения 2—4 нед Необходимо соблюдать осторожность при повышенной свертываемости крови и тромбофлебитах

Достаточно часто при купировании алкогольного абстинентного состояния применяют цианкобаламин (витамин В12), паигамат кальция (витамин В|5), фолиевую кислоту, глутаминовую кислоту.

Дезинтоксикационная герапия Препараты, содержащие тио- ловые группы, — их дезинтоксикационные свойства объясняются активностью входящих в их структуру сульфгидрильных групп, связывающих токсические вещества.

Унитиол — для купирования абстинентных состояний применяется наиболее часто. Вводится парентерально 5—Ю мл 5% раствора 1—4 раза в сутки в зависимости от тяжести абстиненции Продолжительность лечения до 2 нед.

На.трия тиосульфат вводят внутривенно 15—20 мл 30% раствора в течение 10—15 дней.

Гипертонические растворы — чаше всего используется глюкоза, сульфат магния и мочевина.

Глюкоза — в сутки вводится от 10—20 мл 40% раствора в случаях сред- нетяжелой алкогольной абстиненции и до 50—60 мл в тяжелых случаях. Перед введением глюкозы необходимо иметь результаты исследования содержания сахара в крови. На каждые 4 г глюкозы добавляется 1 ЕД инсулина.

Мочевина обладает особенно выраженной способностью повышать осмотическое давление крови, что ведет к интенсивному поступлению в сосудистое русло жидкостей из тканей и органов, включая ткань мозга. Используется в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы из расчета по сухому веществу 0,5—1,5 г/кг

Магния сульфат дает умеренный дезинтоксикационный, седативный, гипотензивный и антисудорожный эффект. Вводят внутримышечно 5—20 мл 25% раствора.

Плазмозаменяющие растворы — применяется гемодез, реже полидез и желатиноль

Гемодез — полиионный раствор, содержащий ионы натрия, калия, к&дь- ция, магния и хлора Связывает токсины в крови Вводится внутривенно ка- пельно до 500 мл/сут.

Препараты, вызывающие гипертермию Данные препараты широко используются в амбулаторных условиях для прерывания злоупотребления алкоголем, в первую очередь запоев.

Пирогенал — активность препарата измеряется в МПД (минимальная пирогенная доза) Вводят ежедневно внутримышечно по схеме' 500—750— 1000 МПД Температура тела достигает максимума через 2—3 ч после введения препарата, а затем нормализуется в течение суток Необходимо соблюдать осторожность при гипертонической болезни и сахарном диабете.

Сульфозин—1% или 2% раствор очищенной серы Для достижения оптимальной температурнрй реакции (38—39° С) вводят ежедневно внутримышечно 5—6—7 мл раствора В последующем дозу, вызвавшую желаемый эффект, продолжают вводить ежедневно до полного купирования абстинентных явлений

 

Психотропные средства применяют с целью се- дативного эффекта и уменьшения патологического влечения к алкоголю Выбор психотропного средства зависит от клинических особенностей и выраженности абстиненции у конкретного больного

Седуксен (диазепам, валиум, реланиум) применяют чаще парентерально в дозах 10—40 мг/сут. Противопоказан при миастении, заболеваниях печени и почек с признаками функциональной недостаточности.

С помощью феназепама удается добиться глубокого, достаточно продолжительного сна. Заметно уменьшает тревогу, навязчивые явления. Суточные дозы препарата составляют в абстиненции 1—3 мг, вне абстиненции — 0,5—2 мг.

Грандаксин эффективно купирует вегетативные расстройства. Суточная доза 150—600 мг. Комбинация феназепама с грандаксином особенно эффективна для купирования абстиненции

При купировании абстиненций, сопровождающихся легкими психопатологическими расстройствами (аффективными), можно использовать нейролептики с мягким седативным действием: хлорпротиксен по 15—60 мг/сут; терален 20—50 мг/сут Если в абстиненции преобладают грубые психопатоподобные нарушения (раздражительность, вспышки гнева, неуступчивость, недоверчивость, демонстративные поступки), то целесообразно использовать неулептил внутрь по 5—30 мг/сут.

При депрессивных вариантах абстиненции (угнетенность и подавленность настроения, чувство безысходности, угрюмость, мрачность) следует назначать антидепрессанты с седативным компонентом действия: амитриптилин по 50—150 мг/сут, пира- зидол по 75—150 мг/сут или нейролептики с тимолептическим действием, например сонапакс (меллерил) по 150—300 мг/сут.

Тяжелые варианты абстиненции с возможностью развития алкогольного психоза необходимо купировать психотропными препаратами, дающими достаточно мощный седативный и антипсихотический эффект (тизерцин по 50—100 мг/сут, галопе- ридол по 1,5—10 мг/сут в сочетании с корректорами — цикло- долом и др.).

Второй этап — выработка отвращения к спиртным напиткам и стойкое подавление патологического влечения к алкоголю. Длительность II этапа при амбулаторном лечении l'/г—1 мес, при стационарном — около 1 мес.

На II этапе применяются различные методы активного антиалкогольного лечения.

Условнорефлекторная терапия (УРТ). Данный вид лечения направлен на выработку отчетливого и нередко стойкого отвращения к спиртным напиткам.

Существует мнение, что УРТ наиболее подходит тем больным алкоголизмом, у которых заболевание обусловлено преимущественно социальными факторами. Больные с патологическим влечением к алкоголю, формирующимся на основе аномальных личностных особенностей, оказываются резистентными к УРТ, так как крайне интенсивное патологическое влечение к алкоголю у них не удается подавлять с помощью условного рефлекса отвращения. С клинической точки зрения, по-видимому, следует считать абсолютным показанием к УРТ начальные проявления заболевания и положительные установки на лечение.

Для УРТ применяют 0,5% раствор апоморфина, эметин, рвотную смесь по Стрельчуку, содержащую ипекакуану, хлорид натрия, сульфат натрия, касторовое масло, рыбий жир, воду.

Лечение перечисленными методами в стационаре проводится ежедневно, курсами от 2 нед до месяца. При амбулаторном лечении применение УРТ несколько видоизменяется, УРТ назначается после дезинтоксикационной терапии, а иногда одновременно с ней Апоморфин, эметин, рвотные смеси в первые 1 — г> дней вводятся ежедневно, а в дальнейшем 2—3 раза в недепо. 15—20 сеансов и более на курс лечения. В последующем больного переводят на поддерживающую УРТ.

УРТ противопоказана больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардией, тяжелыми формами кардиосклероза и атеросклероза сосудов головного мозга, органическими заболеваниями центральной нервной системы, открытыми формами туберкулеза легких, а также при индивидуальной непереносимости препарата.

Сенсибилизирующие средства. Тетурам (антабус, дисульфирам, аверсан) является сенсибилизирующим к алкоголю средством. Полагают, что тетурам блокирует ряд ферментных систем, в первую очередь ацетальдегидоксидазу, и задерживает окисление алкоголя на стадии ацетальдегида. С ацетальдегидом и связан ряд токсических эффектов, обусловливающих картину так называемой тетурам-алкогольной реакции (ТАР).

Перед началом лечения больному необходимо объяснить принцип действия препарата и предупредит^ его об осложнениях при тетурам-алкогольной реакции. СледУет взять у больного расписку о том, что он предупрежден об опасности употребления алкоголя в период лечения тетурамом, и после него.

 

Абсолютные противопоказания к назначению 1^турама: выраженный атеросклероз церебральных или коронарнЬнс.сосудов, перенесенный инфаркт миокарда или стенокардия с частыми приступами, аневризма аорты, гипертоническая болезнь II и III стадий, любые формы коронарной недостаточности, туберкулез легких в фазе обострения, бронхиальная астма, выраженная эмфизема, любые формы легочной недостаточности, гепатит в фазе обострения, цирроз печени, панкреатит, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, эндогенные психические заболевания, болезни кроветворных органов, выраженные невриты и полиневриты, глаукома, беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к тетураму. Относительными противопоказаниями являются остаточные явления органического поражения головного мозга, пожилой возраст (старше 60 лет), а также все перечисленные в абсолютных противопоказаниях хронические соматические заболевания вне обострения.

Наряду с тетурамом в качестве сенсибилизирующих средств широко применяются метронидазол (трихопол, флагил), фура- золидон, циамид, никотиновая кислота. В последние годы созданы длительно действующие сенсибилизирующие средства: французский препарат эспераль и созданный сотрудниками Института органического синтеза АН Латвийской ССР радотер.

Эспераль, радотер применяют при лечении больных, резистентных к лечению другими методами, они не исключают психотерапевтическое воздействие. Отечественный препарат абри- фид (7% раствор тетурама)—сенсибилизирующий препарат пролонгированного действия. Введение абрифида сопровождается гипертермической реакцией.

 

Психотропные средства. При активном антиалкогольном лечении больных алкоголизмом и Лодавлении у них патологического влечения к алкоголю широко применяют психотропные средства для нормализации имеющихся у многих больных эмоционально-волевых расстройств, коррекции поведения и в конечном счете подавления первичного патологического влечения к алкоголю.

Необходимо дифференцированно подбирать психотропный препарат в зависимости от индивидуальных особенностей психического состояния.

Среди психотропных препаратов наибольшее применение при лечении больных алкоголизмом нашли транквилизаторы (тазепам, триоксазин, феназепам, грандаксин); нейролептики с седативным и антидепрессивным эффектом (сонапакс, неулептил, терален, хлорпротиксен, карбидин, этаперазин); антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен), антиадренерги- ческие вещества (пирроксан) с мягким избирательным действием на неврозоподобные, пснхопатоподобные, аффективные симптомы, а также на сопутствующее им патологическое влечение к алкоголю.

В последние годы все более широкое применение при алкоголизме находят соли лития как средство профилактики аффективных расстройств, если запои у больных связаны с возникновением аффективных фаз, а также препараты из группы но- отропов—производные гамма-аминомасляной кислоты — амина- лон (гаммалон), пирацетам (ноотропил) и др. Последние благоприятно влияют на энергетический обмен нервных клеток и поэтому наиболее успешно применяются при лечении больных алкоголизмом III стадии.

При лечении больных алкоголизмом часто оказываются также эффективными неспецифические лечебные мероприятия, направленные на повышение общего тонуса, укрепление защит: ных сил организма (инсулинотерапия, аутогемотерапия, окси- генотерапия, физиотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, электросон и т. д.).

Третий этап—поддерживающее амбулаторное лечение, оно предотвращает рецидивы заболевания Проводят различные варианты психотерапии, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, назначают перечисленные выше психотропные препараты, УРТ, сенсибилизирующие к алкоголю средства. Регламентированы лишь курсы УРТ для поддержания и закрепления выработанного отрицательного условного рефлекса на алкоголь (на первом году 3 курса, на втором — 2 курса, на третьем году ремиссии—1 раз; больным на пассивном учете — 4—5-й год ремиссии УРТ проводится по медицинским показаниям).

Кроме лекарственных средств и психотерапии, можно использовать воздействие на микросоциальную среду, а также различные реабилитационные мероприятия.

Для купирования «срывов» или рецидивов алкоголизма в амбулаторных условиях наиболее эффективны средства, вызывающие гипертермию. Ежедневно делают инъекции пирогенала (на курс 3—5 инъекций, соответственно 500, 750, 1000 МПД).

На фоне гипертермии больным также рекомендуется принимать метронидазол по 0,75—1 г 3—4 раза в день или никотиновую кислоту по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день. Введением пирогенных препаратов в амбулаторных условиях удается быстро прервать запой, купировать абстинентные явления и начать противоалкогольное лечение у 90—95% больных.

 

 

 Смотрите также:

  

Алкоголизм. Лечение алкоголизма гипнозом, Лечение...

Лечение алкоголизма гипнозом является относительно новым методом, позволяющим в большинстве случаев добиться положительных результатов.

 

Лечение алкоголизма. Опохмеление

Так работает алкогольный механизм, требующий все нового «топлива», и это объясняет все новые болезненные признаки, свойственные 2-й стадии алкоголизма.

 

Лечение алкоголизма. АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ...

Каждый вид лечения алкоголизма должен подкрепляться требованием категорического отказа от употребления спиртных напитков на всю жизнь.

 

лечение алкоголизма. Алкоголизм относится к заболеваниям...

Лечение алкоголизма гипнозом, Лечение алкоголизма... Широкое распространение алкоголизма, поражающего различные слои населения...

 

АЛКОГОЛИЗМ. Народные средства от алкоголизма.

Сложившаяся схема лечения больных алкоголизмом включает три этапа, на каждом из которых цели фармакологического вмешательства различны.