Судебная психиатрия

Реактивные состояния - неврозы и реактивные или психогенные психозы

Реактивными (психогенными) состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму.

Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в советской психиатрической литературе. В западноевропейской и американской литературе аналогичные состояния описываются под различными названиями: анормальные реакции, психогенные реакции и т. п.

Реактивные состояния включают в себя неврозы и реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которой нет при неврозах. Неврозы развиваются чаще под влиянием длительного воздействия травмирующей ситуации, а реактивные психозы — в результате острой, сильной психической травмы.

Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствуют о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.

Отсутствие терминологического единства в обозначении неврозов и реактивных психозов отражает различие взглядов отдельных авторов на их патогенез и клинические границы.

Краткие исторические сведения

Неврозы — понятие, введенное шотландским врачом W Cullen (1776), первоначально подчеркивало функциональный характер страдания В даль нейшем благодаря работам К Striimpel (1878), С Westphal (1880), J. Car- cot (1888), Р Janet (1892) и других исследователей была отмечена психоген ная обусловленность расстройств, объединяемых этим понятием

В этом плане неврозы тесно смыкаются с другими психогениями В развитии учения о психогениях можно выделить 3 этапа 1 Психологический этап Теоретическое обоснование психологи ческого направления в проблеме психогений получило в известных положе ниях К Jaspers (1913) Согласно К Jaspers, психогенные состояния относятся к истинным реакциям, которые объединяют 3 критерия они возникают психологически понятным образом из переживания, отражают в своей симптоматике содержание психической травмы и в своем течении непосредственно зависят от этой психической травмы Предложенная триада отграничения ре активных состояний и выделения их из других форм в период становления понятия психогений имела безусловный клинический смысл и была принята большинством авторов

Большая часть реактивных состояний рассматривалась как истерические психозы, но некоторые формы (галлюцинаторно-параноидные) описывались сначала в рамках паранойи

Одним из первых описал психогенно обусловленные обратимые параноидные психозы П Б Ганнушкин (1904) Эта работа способствовала объединению психогенных параноидных и галлюцинаторно-параноидных психозов в группу психогенных реакций и выделению их из круга паранойи

Таким образом, в начале XX века были выделены две основные клинические группы психогенных реакций группа, объединяющая различные истерические синдромы, и группа синдромов, характеризующихся психогенным бредообразованием первоначально выделенных из круга паранойи

Дальнейшие исследования проблемы психогений шли в направлении поисков конституциональных особенностей, определяющих формы реагирования на внешние вредности [Kretschmer Е, 1926].

В процессе изучения преморбидных особенностей личности в патогенезе психогений было положено начало исследованиям реагирующей почвы в более широком плане При этом выявилась роль не только конституциональных особенностей, но и комплекса экзогенных и прежде всего соматогенных и социальных факторов в течении реактивных психозов [Осипов В. П., 1941; Жислин С. Г., 1940, 1950; Бунеев А. Н., 1944, 1946; Гиляровский В. А., 1944, 1946].

Современные исследования выявили влияние преморбидных особенностей на форму реактивных состояний, предпочтительное оформление и динамику психогенных синдромов [Кудрявцев И. А., 1985].

При изучении реактивных состояний были описаны различные психопатологические формы и, в частности, синдромы, которые ранее считались па- тогномоничными для шизофрении синдром деперсонализации при реактивной депрессии, синдром Кандинского—Клерамбо при реактивных параноидах, а также ступор с кататонической симптоматикой

Дальнейшее накопление клинических фактов вскрыло условность и ограниченность критериев, выдвинутых К. Jaspers, не охватывающих всех клинических вариантов психогений П Б Ганнушкин (1933), а затем Е А. Шева- лев (1935) отметили, что нередко реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть отставленным Несостоятельность второго критерия К Jaspers также была подчеркнута П Б Ганнушкиным (1933), а в дальнейшем рядом других авторов [Бунеев А Н, 1940, 1946; Гитяровский В А., 1944; Фе.шнская Н И, 1959, 1966, Janzarik N , 1949, Bleuler Е, 1950; VVeitbrecht Н, 1954; Bleuler М, 1962; Schneider К, 1962, Binder Н, 1966], указывавших, что психологически понятная связь содержания психопатологической симптоматики с предшествующей психотравмирующей ситуацией возможна и при шизофрении, и при других психических заболеваниях Такой же критической оценке был подвергнут и третий критерий К Jaspers Убедительно показано, что далеко не всегда динамика реактивного состояния зависит от сохранения или устранения травмирующей ситуации, а также не всегда истинно психогенные психозы полностью обратимы [Введенский И Н, 1926, 1929; Краснушкин Е К. 1928; Ганнушкин П Б, 1933, Shipkovensky Н, 1960].

3 Комплексное клиник о-п атогенетическое изучение реактивных состояний Оно было направлено па отде 1ьные стороны патогенеза реактивных психозов — нейрогуморального звена, биоэлектрической активности мозга и нейродинамики — на раз жчных этапах и в сопоставлении с различными типами течения заболевания

Представление о реактивном психозе как о бо кчнн. при которой этиологический фактор — психическая травма — опосред) етси функционально динамическими церебральными механизмами, опреде ш ю нос ie.i\юшее развитие этой проблемы, в основу которого положен динамический принцип (Н И Фе- линская, Г. В Морозов) Изучение закономерностей синдромообразования и типов течения реактивных психозов способствовало разработке критериев прогноза психогенных расстройств, их отграничения от шизофрении и обобщающих принципов судебно-психиатрической оценки

Итогом последнего периода изучения психогений в судебно-психиатрической клинике явилась современная концепция реактивных психозов, понимаемых как болезнь в клинико-нозологическом смысле этого слова. Однако и в настоящее время ряд авторов ставят под сомнение нозологическую самостоятельность реактивных психозов

Формы с галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-параноидными синдромами до последнего времени рассматриваются в плане генетической близости с шизофренией, что находит отражение в обозначениях подобных состояний, шнзофреноподобные психозы fLangfeldt С, 1958, Stromgren Е, 1959; Achte К, 1961, Rohr R , 1961, Labhardt F, 1963], шизоидные психозы [Klasi L et ai, 1939, Staeheiin J„ 1955]

Катамнестические исследования, широко проводившиеся в последнее время, показали, что диагноз реактивного психоза в последующем подтверждается не всегда- по данным Р Faergeman (1963), в 50% W Retterstl (1966) — в 90% случаев М S McCabe (1975) отмечает на своем материале минимальный процент подобных диагностических расхождений и считает психогенные психозы самостоятельной диагностической категорией

Таким образом, до последнего времени не существует единой точки зрения на само понятие «реактивные состояния», их клинические проявления, закономерности синдромообразования и исходы. Вместе с тем указанные вопросы на современном этапе изучения психогений являются ключевыми и определяют взгляды на клинические границы и нозологическую самостоятельность этих состояний.

Основное современное направление в исследовании психогений в отечественной психиатрии-—изучение психопатологической структуры синдромов, их динамики, сравнение с психопатологически сходными синдромами иного генеза, прежде всего с шизофренией, дебютирующей в психотравмирующей ситуации Важным аспектом остается исследование биологических основ патогенеза реактивных состояний. Возникает ряд новых вопросов, прежде всего связанных с патоморфозом реактивных психозов.

Результаты проведенных исследований способствовали решению ряда теоретических вопросов в общей проблеме психогений, а также разработке критериев диагностики, обоснования патогенетически целесообразного лечения, что лежит в основе дифференцированных экспертных решений