Судебная психиатрия

Затяжные реактивные психозы

Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только его длительностью (6 мес, год или больше), но и клиническими особенностями отдельных форм и закономерностями динамики. Если подострые реактивные психозы можно разделить по ведущему синдрому на отдельные формы, то при затяжном реактивном психозе чаще отмечается смена и трансформация различных синдромов. Клинически более оправдано разграничение затяжных реактивных психозов по типу течения.

В судебно-психиатрической клинике чаще встречаются следующие типы течения затяжных реактивных психозов: однотипный непрогредиентный; трансформирующийся прогредиентный, но полностью обратимый; вялопрогредиентный.

Однотипные непрогредиентные затяжные реактивные психозы. Непрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов — сравнительно медленное развитие с формированием определенного строго очерченного психопатологического синдрома, однотипного на протяжении всего заболевания. Чаще всего это истерическая депрессия, псевдоде- менция, псевдодементно-пуэрильный синдром или бредоподобные фантазии.

Особенности последующего течения реактивного состояния связаны с истерическими механизмами фиксации, чем и определяется тот факт, что это — единственный вариант затяжного течения, при котором, как и при подострых реактивных психозах, сохраняется один и тот же психопатологический синдром.

Этот тип течения затяжных реактивных психозов прогностически наиболее благоприятный. Обычно у больных не наступает вегетативно-обменных нарушений и физического истощения. Заболевание сохраняет непосредственную зависимость от психотравмирующей ситуации. По выздоровлении не отмечается каких-либо выраженных и стойких постреактивных изменений психики.

Трансформирующийся тип течения затяжных реактивных психозов характеризуется сменой и видоизменением синдромов с тенденцией к прогредиентносги и углублению реактивного состояния, что проявляется в постепенно нарастающей психомоторной заторможенности. Так, истерическая депрессия начального периода сменяется синдромами псевдоде- менции, псевдодементно-пуэрильным, бредоподобными фантазиями, истерическим ступором.

В затяжном периоде происходит распад целостных синдромов. При этом ведущие их компоненты остаются зафиксировавшимися в форме характерных стереотипов. Отдельные проявления депрессии оказываются основным фоном возникающего затем псевдодементного синдрома. В свою очередь этот синдром определяет характер последующего — бредоподобных фантазий, содержание которых включает отдельные зафиксировавшиеся проявления псевдодеменции. Конечным звеном поэтапного развития и углубления болезненного состояния является синдром психомоторной заторможенности.

В отличие от предыдущего, однотипного течения психомоторная заторможенность более -глубокая, иногда возникает ступор,, нередко с отказом от еды и некоторыми соматическими изменениями, однако без глубоких вегетативно-обменных нарушений. Психическая травма остается ведущим этиологическим фактором на протяжении всего реактивного психоза, динамика которого зависит от особенностей травмирующей ситуации.

В период выхода наступает обратное развитие психомоторной заторможенности, причем отдельные компоненты этого целостного синдрома остаются надолго зафиксировавшимися в виде изолированных физических моносимптомов — параличей, парезов, мутизма, астазии-абазии или еще более изолированных нарушений.

При затяжных реактивных психозах, трансформирующихся в пределах неистерических депрессивно-параноидных и галлю- цинаторно-параноидных синдромов, отмечается поэтапное психопатологическое усложнение этих синдромов без фиксации.

Если в остром периоде в клинической картине присутствовал синдром психического автоматизма с многообразием проявлений и выраженным бредом воздействия, то в дальнейшем этот синдром сменялся депрессивно-параноидным. При углубляющейся депрессии с явлениями психомоторной заторможенности трансформация психопатологических симптомов проявляется в усилении интерпретативного бреда, в большей его систематизации. в изменении содержания, отражающего не только актуальную травмирующую ситуацию, но и события прошлого. Появляются также бредовые идеи самообвинения и ипохондрического содержания.

По тому же принципу поэтапного усложнения и трансформации прежней психопатологической симптоматики происходит смена синдромов и в тех наблюдениях, где бред с самого начала был интерпретативным. Усиление депрессии и нарастание психомоторной заторможенности сочетаются с постепенным изменением прежних бредовых идей отношения, особого значения и преследования. При этом принцип видоизменения прежней психопатологической симптоматики остается тем же, проявляясь в выраженной тенденции к систематизации и генерализации бреда, содержание которого избирательно распространяется на психотравмирующие события прошлого. Наряду с этим синдром усложняется присоединением бредовых идей самообвинения и греховности.

Во всех наблюдениях этого типа течения депрессия постепенно нарастает.

Прекращение воздействия основного причинного фактора способствует обратному развитию заболевания. По выходе из реактивного состояния долго сохраняется постреактивная астения, но обычно она обратима. Однако иногда в отдаленном периоде наступает перестройка первоначальной структуры личности, в основе которой лежит стойкая астения. Наступающие в подобных случаях постреактивные изменения личности проявляются в не свойственных этим больным до перенесенного реактивного психоза формах реагирования на -внешние вредности по типу заострения астенических особенностей со склонностью к преходящим идеям отношения и ипохондрической фиксации.

Отмеченные изменения личности иногда оказываются основой последующего патологического (паранойяльного) ее развития.

Вялопрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов чаще возникает при сосудистых или травматических поражениях головного мозга, при астении после инфекционных и соматических заболеваний. Однако в ряде случаев не удается установить преморбидную патологическую почву.

Общей отличительной особенностью этого типа является возникающее на ранних этапах состояние психомоторной заторможенности. Послед)ющая клиническая картина складывается из вялости, монотонности, однообразия течения без каких- либо выраженных колебаний и смены синдромов, с неуклонным прогредиентным углублением психомоторной заторможенности (вялый ступор). Одновременно с нарастающей психомоторной заторможенностью наступает прогрессирующее физическое истощение с трофическими нарушениями и выраженными вегетативно-обменными изменениями, свидетельствующими о подавлении адаптационно-трофических функций организма. Эти соматические изменения составляют специфическую для данной группы симптоматику, являясь новым патогенетическим звеном в общем патогенезе затяжных реактивных психозов. С вовлечением в болезненный процесс дополнительных патогенетических звеньев, -изменяющих роль первоначального причинного фактора, психическая травма утрачивает свое ведущее значение, а клиническая картина — специфически психогенный характер: психопатологическая симптоматика острого периода сохраняется лишь в виде отдельных, утративших свою первоначальную выразительность рудиментарных проявлений.

Течение затяжных реактивных психозов этой группы не обнаруживает непосредственной зависимости от причины. Даже прекращение уголовного дела иногда не приводит к выздоровлению. Динамика реактивного психоза непосредственно связана с физическими изменениями, наступившими в процессе психоза. В этом заключается отличие данного типа течения от всех других. Обратное развитие происходит при постепенном, длительном и равномерном восстановлении отдельных психических функций. Восстановление оказывается неполным.

Выявляющиеся в период выхода вялость, торпидность, ас- понтанность стабилизируются, определяя последующие изменения личности по органическому типу.

Следует отметить, что описанные классические формы и типы течения реактивных состояний в последнее время подвержены некоторому изменению. Такой патоморфоз реактивных состояний связан с рядом причин: массивным лечением, комплексом социальных факторов и др.- В последнее время отмечаются благоприятные структурно-динамические сдвиги, резко- снизились частота и яркость истерических проявлений, преобладают стертые формы депрессивных расстройств, реактивные состояния чаще протекают на субклиническом уровне.

Прогностически неблагоприятный вялопрогредиентный тип течения реактивного психоза в последнее время встречается в единичных случаях. Чаще наблюдается однотипное течение, которое является наиболее легкой формой динамики затяжного реактивного психоза [Фелинская Н. И., 1976; Морозов Г. В., Кудрявцев И. А., 1979; Морозов Г. В., 1982; Морозов Г. В., Шостакович Б. В., 1982].