Кто может быть врачом

Именно особое положение профессии врача среди других видов человеческой деятельности часто приводит к спорам относительно того, всякий ли человек имеет право стать врачом. Как следствие этого, дебатировались вопросы, связанные с требованиями к поступающим в медицинские вузы.

Среди критериев отбора абитуриентов в разные годы правилами устанавливались разные льготы: служба в армии, инвалидность, сиротство, проживание в районах экологического бедствия, двухлетний стаж работы на производстве, принадлежность к небольшим республикам или даже отдельным народностям. Однако среди всех льгот лишь работа в медицинском учреждении имела прямое отношение к профессии. Что же касается человеческих качеств и призвания, это в правилах приема так и осталось общим местом, пожеланием, не имеющим никакой правовой основы.

Известный хирург, проф. Томского университета Э.Г. Салищев писал: "Мне кажется, любого человека можно научить врачеванию и выдать ему диплом врача. Но чтобы стать настоящим врачом, требуется призвание. Именно призвание заглушит неприятные запахи от язв и смрад от трупа, который надо изучать. Именно призвание принесет потом радость познания".

Если в авиационное училище не примут молодого человека, не прошедшего медкомиссию в связи с нарушением функций вестибулярного аппарата, никто этому не удивится и не станет оспаривать это решение. Почему же студентом мединститута и врачом можно стать при отсутствии такого важного фактора, как призвание?

Призвание, да и составляющие его качества не имеют объективных критериев. Обычно их пытались выявить путем собеседования с абитуриентами. Опытные педагоги-клиницисты в баллах оценивают результат собеседования. Однако в редких случаях они берут на себя ответственность делать вывод о достаточности и особенно об отсутствии у абитуриента качеств, необходимых будущему врачу, ибо, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нет точных критериев оценки пригодности к профессии врача.

Немало молодых людей знают, что и как надо отвечать приемной комиссии во время беседы, и неплохо играют роль. Кроме того, "невыгодные" ответы далеко не всегда могут правильно отразить будущую деятельность. Представляем, как отреагировал бы член приемной комиссии, если бы абитуриент на вопрос: "Почему вы решили стать врачом?", ответил: "Чтобы зарабатывать много денег"; хотя именно так и объяснил свое желание стать врачом выдающийся хирург Кристиан Бернард, впервые в мире осуществивший пересадку сердца, - между тем его многолетняя работа, его книги дают достаточные данные, чтобы считать его и выдающимся гуманистом. Или если бы молодой человек сказал при поступлении в мединститут, что увлекается не медициной, а математикой, как это было с будущим выдающимся русским терапевтом С.П. Боткиным.

И все-таки без отбора абитуриентов по признакам душевных качеств (доброта, чуткость, милосердие, сострадание), без учета определенных черт характера (трудолюбие, терпение, отсутствие брезгливости и др.), способностей (хорошая память и наблюдательность и др.) не обойтись. Проблема - в умении приемных комиссий выявить эти качества и в честном их использовании при отборе будущих врачей. Еще большая проблема - в выявлении критериев профессиональной непригодности, в беспристрастном отсеве негодных к этой исключительной профессии.

Вот абитуриенты, имеющие качества будущего врача и не имеющие таковых, зачислены в институт. Начинается многолетний марафон, состоящий на лечебном факультете примерно из 8 тыс. (!) учебных часов (лекций, семинаров, практических и самостоятельных занятий, производственной практики), в процессе которых студент должен изучить и показать знания более чем по 60 медицинским, парамеди- цинским и немедицинским предметам.

Увы, среди этих многочисленных дисциплин почти отсутствуют такие, которые учили бы студента профессиональным навыкам, без которых не может быть успешного лечения: общению с людьми больными и здоровыми, родственниками больных и коллегами, умению облегчить душевные страдания пациента, завоевать его доверие. Преподавание психологии предусмотрено на втором курсе, но недостаточное количество часов, отведенное ему, причем еще до начала изучения клинических дисциплин, делает его малоэффективным.

В. В. Вересаев считал, что научиться врачеванию так же невозможно, как научиться поэзии или сценическому искусству. Он имел в виду необходимую для врачевания способность к состраданию и милосердию. Такие чувства, с одной стороны, передаются генетически, как говорят, от Бога, с другой - формируются в основном в детские годы под влиянием родителей и других близких к ребенку людей. В какой-то мере воспитание нравственности закладывается уже в школе. Но еще Дидро восклицал: "Где та школа, в которой обучают чувству?"

Великий педагог В.А. Сухомлинский писал: "Воспитание личности - это воспитание такого стойкого морального начала, благодаря которому человек сам становится источником благотворного влияния на других".

Основная роль не только в обучении, но и в воспитании принадлежит преподавателю. Сама система обучения этому, к сожалению, не очень способствует. "Личный пример воспитателя, - писал известный педагог К.Д. Ушинский, - это луч солнца для молодой души, который ничем заменить невозможно".

А.Ф. Кони приводит поздравление студентов-медиков проф. Л. Л. Гиршману: "Учитель, научи нас трудной науке среди людей остаться человеком, научи нас в больном видеть своего брата без различия религии и общественного положения, научи нас любить правду, перед ней одной преклоняться... Учи нас еще многие годы, дорогой учитель... "

К сожалению, эта важная, актуальная сегодня сторона подготовки врача в вузах не отработана. Все большее число ученых и специалистов приходят к выводу о необходимости глубокой гуманитаризации образования, ибо очевидно, что совершенная техника требует совершенного человека. Однако, говоря о важности нравственных норм образования (прежде всего медицинского), мы слишком мало делаем для его гуманизации. Между тем на медицинском факультете одного из университетов США имеется кафедра философии и литературы, которой долгие годы заведовал известный писатель и публицист Норман Казинс. И это оправдано, так как в соответствии с недостатком нравственности в обществе недостает ее и в медицине.

В ряде стран считается, что обхождение врачей с пациентами имеет не меньшее значение, чем клиническая медицина.

Вот, например, какие цели преследует высшее образование в английских университетах. Там студент-медик, согласно правилам, должен научиться методам клинической диагностики, принципам лечения, корректному отношению с пациентами, медицинской этике.

Последние две цели как самостоятельные в нашем образовании не ставятся, они низведены до частных теоретических вопросов, с которыми знакомят студентов во время "прохождения" клинических дисциплин. Нам представляется странным, что студенты медицинского факультета в Глазго сдают экзамен, который называется "Как общаться с пациентом", а медицинских сестер учат улыбаться и нравиться больным, - хотя примеры преподавания подобных дисциплин можно встретить в скандинавских и других странах.

Однако не следует слишком много надежд связывать с образованием. Результаты исследований показывают, что воздействие большого отряда обучающих и воспитывающих в процессе учебы в вузе мало изменяет общий духовный уровень студента. Что касается воспитания этико-деонтологической зрелости, то мы, к сожалению, должны согласиться с известным американским кардиологом Б. Лауном в том, что, по-видимому, "студенты обладают большей способностью к сочувствию при поступлении в институт, чем после его окончания".

Если комплекс вузовского воспитания оказался безуспешным и выполнение долга не стало внутренней профессиональной потребностью, то надо внушить врачу необходимость формально соблюдать этико-деонтологические принципы.

Можно ли достигнуть того, чтобы человек во время выполнения профессиональных обязанностей был добродушным, предупредительным, обаятельным и нравился всем, с кем общается в процессе работы? И чтобы в этом не было бы элементов заискивания, потакания младшим по должности и больным, неумения отстаивать свои взгляды перед вышестоящими должностными лицами?

Зарубежный опыт положительно отвечает на эти вопросы. Заслуживает внимания умение иностранных коллег производить хорошее впечатление, даже нравиться и уж, во всяком случае, не раздражать своего клиента, не провоцировать жалобы. Это качество, наряду с профессионализмом, с одной стороны, помогает делу, с другой - сохраняет здоровье врача, не вызывая стрессовых ситуаций. Во врачебном деле это имеет совершенно особый смысл.

Как же этого добиться, если человек не обладает нужными качествами?

Если быть самим собой во время работы ему нельзя, ибо это вредит его же цели, ответ один - играть роль. У японцев есть поговорка: "Не можешь быть вежливым - притворись им!" Врач, для которого душевные его качества и характер, деонтоло- гические принципы не стали естественной нормой поведения при общении с пациентом, должен в силу своего профессионального долга, для блага больного и достижения лучшего результата своего труда, играть роль внимательного, обаятельного, отзывчивого и доброго специалиста.

В таком случае лучше казаться хорошим, чем мешать самому себе.

Есть, правда, другой выход: оставить лечебную работу.

Убедительно объясняет необходимость артистизма в поведении врача мудрый педагог и врач И.А. Шамов. Отмечая, что больной человек - очень чувствительный зритель, он пишет: "Врачу нужно именно быть актером, а не казаться им. В том-то и должно заключаться искусство врача, чтобы не сбиться на фальшь, умело выбирая нужные слова и жесты. И тогда актерский прием будет работать на благо больного и на авторитет врача" .

Врачи привыкли, и не без оснований, сетовать на совсем обнищавшую медицину, на не заботящихся о своем здоровье пациентов. Пациенты же, признавая экономические трудности и нехватку лекарств, предметов медицинского назначения, вместе с тем винят медицинских работников в недостаточном профессионализме и в отсутствии профессиональной морали.

Возможно, современный читатель догадается и поморщится: опять вместо рационализма и делового подхода звучат вечные рассуждения о морали и этике. Но следует заметить, что эти вечные понятия особенно важны именно сейчас, в связи с развитием рыночных отношений в медицине. Не только экономические трудности, но и недооценка этико-деонтологических аспектов деятельности врачей, неблагоприятный моральный климат во взаимоотношениях между медиками и пациентами оказывают отрицательное влияние на нынешнее положение медицины.

Давно известно, что понятие профессионализма включает знания и умелые действия врача в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Наряду с этими качествами настоящий врач должен обладать системой понятий и представлений, основанных на моральных принципах, что, в свою очередь, может помочь ему в решении конкретных задач. Профессия врача, в отличие от других, тесно связана с человеком, его здоровьем, жизнью, а часто и с его судьбой. Поэтому настоящему врачу должны быть свойственны черты гуманиста, нравственные начала, которые составляют основу профессии, ее главный смысл и, наряду с научно-практическим опытом, служат человеку.

Известно, что мораль регулирует поведение любого человека, независимо от сферы его деятельности и положения в обществе. Тем не менее, в деятельности медиков, в их исторически сложившихся нормах поведения, во взаимоотношениях между собой, с больными и их родственникам, с обществом в целом, вытекающих из профессиональных задач, неизбежно возникают специфические черты. Теорией морали, ее научным основанием, точнее, наукой о морали, является этика (хотя в обычном употреблении это означает то же, что и мораль).

Непрерывные и значительные перемены в социально-политической и экономической жизни нашего общества, особенно в последние десятилетия ХХ в., привели к изменению нравственных норм людей, к вытеснению добрых качеств бездушием и агрессивностью.

Удивительно емко это отражено в стихах Булата Окуджавы: "Все глуше музыка души, все громче музыка атаки. Даниил Гранин в статье "О милосердии", отмечая, что от нормальной отзывчивости мы перешли к равнодушию и бездушию, пишет: "Уверен, что человек рождается со способностью откликнуться на чужую боль. Думаю, что это чувство врожденное, данное нам вместе с инстинктами, с душой. Но если чувства не употребляются, не упражняются, они слабеют и атрофируются".

Врач, не имеющий этических принципов, не умеющий или не считающий своим профессиональным долгом правильно информировать или общаться с больным или его близкими, не вызывает доверия к себе, а подчас провоцирует справедливую обиду, возмущение и, как следствие, жалобу, которая не возникла бы, если бы врач нашел подходящие слова утешения. Ведь "слово врача такой же реальный раздражитель, как и все остальные" (И.П. Павлов).

С этой точки зрения интерес представляет следующий пример из нашей практики.

В приемный покой ЦРБ поступил гр-н Н. с ножевым ранением живота, которое ему на улице нанес неизвестный. Узнав об этом, в больницу прибежала его взрослая дочь.

Взволнованная женщина спросила врача о диагнозе, состоянии больного и возможных последствиях ранения отца. Пококетничав с молодой женщиной, врач ее успокоил, сообщив, что ничего опасного нет, непроникающая рана обработана, принимать пищу ему можно, а через несколько дней отца выпишут. На другой день дочь пришла навестить отца, однако в палате его не оказалось, он был в процедурной. К удивлению и ужасу женщины у отца резко ухудшилось состояние, появилась сильная боль по всему животу, живот стал "вздуваться". Тот же врач, вызванный в палату, сказал, что надо бы выпустить газы, но так как в отделении нет газоотводной трубки, назначил очистительную клизму. После клизмы состояние ухудшилось. Дочь усомнилась в том, что это газы раздувают живот, просила врача уточнить диагноз, но он ответил, что уверен в диагнозе.

Утром следующего дня в перевязочной, где больному делали поясничную блокаду с целью снятия болевого синдрома, у него началась сильная икота, отрыжка, стала выделяться мокрота черного цвета. Вновь назначили клизму, проведение которой было крайне болезненно. На просьбы мужчины прекратить клизмирование медперсонал не реагировал. Начали делать медленное промывание желудка. Началась рвота черной кровью, и больной умер в перевязочной на глазах дочери.

На следующий день утром дочь пришла к врачу и спросила, от чего же умер отец, не являлась ли рана проникающей, на что врач сухо ответил, что вскрытие покажет.

После вскрытия выяснилось, что ранение было проникающим, с повреждением брыжейки тонкой кишки, и это привело к развитию перитонита и к смерти больного. Убитая горем дочь пришла к врачу поговорить, но тот сослался на занятость и уклонился от беседы. Уклонялся он и в последующие дни. Тогда дочь обратилась в прокуратуру с заявлением о возбуждении против врача уголовного дела. Окончание заявления мы приводим дословно: "Я бы простила, если бы врач покаялся и нашел доброе слово, так как понимаю, что он не Бог и мог ошибиться, но потерять душу и сердце, прятаться, не сказав ни слова, не объяснив... На основании изложенного прошу назначить расследование и привлечь к ответственности в смерти моего папы за бездушное отношение к работе".

Оставим в стороне вопрос о профессиональной некомпетентности. Обратим внимание на то, что убитая горем дочь способна понять и простить врачу недобросовестное отношение к работе, которое она принимает за ошибку. Но она не проходит мимо бездушного отношения к отцу и невнимания к ее заявлениям и просьбам в процессе лечения и после смерти отца.

Это пример ярко иллюстрирует приведенное выше мнение юриста А.Н. Савиц- кой , возражающей судебным медикам, которые включают этико-деонтологические дефекты лечебной деятельности в разновидности врачебных ошибок, ибо это первый признак профессиональной непригодности. Нельзя с этим не согласиться.

Добавим, что санкцией подобного доказанного поведения врача должно быть лишение его диплома как ошибочно выданного человеку, не имеющему призвания быть врачом. К сожалению, подобной формулировки в нашем законодательстве не имеется.