ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ

Наказание за неоказание медицинской помощи

Статья 124 УК РФ предусматривает, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальными правилами, считается преступлением, если это повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью либо (ч. 2) если неоказание помощи больному повлекло тяжкий вред здоровью больного или его смерть.

Субъектом этого преступления является не только врач, но и фельдшер, медсестра, акушерка. Следует иметь в виду, что по этой статье виновный действует не умышленно, а по неосторожности, т. е. по легкомыслию или небрежности.

Неоказание помощи может выражаться в бездействии или отказе произвести необходимые медицинские манипуляции, в сокрытии своей профессии и т. п. Статья 124 УК РФ подчеркивает, что неоказание помощи больному без уважительных причин касается лица, обязанного ее оказывать по закону. Естественно, что речь идет здесь в первую очередь о враче. К уважительным причинам не относятся: отказ врача выехать к больному в праздничные и выходные дни, в нерабочее время или в период отпуска, если речь идет о скорой или неотложной помощи. И уж никак не могут считаться уважительными причинами неприязненные личные отношения с пациентом или, например, межнациональные отношения. Известно немало примеров самоотверженности и честного выполнения долга врача при спасении жизни даже врагу.

Уважительные причины неоказания помощи больному, естественно, также имеют место. Это, например, болезнь самого врача или когда он убежден в отсутствии необходимости срочной помощи при хроническом заболевании, когда врач в это время оказывает помощь более тяжелому больному; когда у него нет инструментария или лекарственного средства для оказания конкретной помощи. К уважительным причинам относятся условия стихийного бедствия, угрожающие жизни самого врача.

Врач, в том числе находящийся на пенсии, обязан оказать первую помощь в любом случае, даже если перед ним больной "не его профиля", а затем организовать вызов соответствующего специалиста или доставить больного в специализированное медицинское учреждение.

Наказанием за неоказание медицинской помощи, повлекшим за собой вред здоровью средней тяжести, является штраф от 50 до 100 минимальных зарплат или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительные работы на срок до одного года, либо арест на срок от 2 до 4 месяцев. Если же это деяние повлекло смерть больного или причинило тяжкий вред здоровью - виновный наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права заниматься определенной деятельностью или занимать определенные должности на срок до 3 лет или без такового.

К профессиональным преступлениям медицинских работников в первую очередь следует отнести неоказание помощи больному. При получении диплома врач дает предусмотренную законом клятву "честно выполнять свой врачебный долг, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь". К обязанностям врача общей практики, в частности, относится "оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях" (приказ Минздрава России от 26.08.92 № 237), когда больной не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таковым А.П. Громов относит: а) патологические роды, б) отравления, в) опасные для жизни кровотечения, г) тяжелые ранения, д) появление эпидемических заболеваний.

Таким образом, врач обязан оказывать помощь больным по жизненным показаниям, находясь в любом месте, в любое время, в праздничные и выходные дни, в отпуске или на пенсии. В жизни обычно так и случается, когда врач или другой медработник (фельдшер, медсестра, акушерка), не считаясь с личным временем и благополучием, иногда с риском для себя спасает больного или травмированного человека, принимает роды в сложных условиях. Так было всегда.

Крупный судебный медик прошлого века Бруардель пишет, что в IV в. до н. э. в Греции врач Глаукус оставил без помощи тяжело больного и отправился в театр. В это время больной умер, за что по личному приказу Александра Македонского Глаукус был распят на кресте.

Такое же строгое отношение к неоказанию помощи больному было и в России. В Морском уставе Петра I (1718) отмечалось: "Ежели лекарь своим небрежением и явным призорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил". В Уложении о наказании, принятом в России в 1885 г., в частности, предусматривалось, если "врач, оператор, акушер, фельдшер, повивальная бабка и т. п., которые по приглашению больных не явятся для подачи помощи без особых, законных к тому препятствий", то они подвергались наказанию в виде штрафа и отрешения от должности. Причем имелась в виду не только помощь по жизненным показаниям.

Конечно, в наше время в городах и крупных населенных пунктах имеется служба скорой медицинской помощи, которая обслуживает больных и травмированных. Но возможны обстоятельства, при которых неотложная медицинская помощь должна быть оказана другим врачом, оказавшимся рядом. Это бывает и в опасных для жизни состояниях, когда время оказания первой помощи имеет решающее значение для спасения жизни, и когда замедление приводит к вреду здоровью или смерти больного. Между тем наблюдаются случаи нарушения священного долга врача оказывать срочную медицинскую помощь при опасных для жизни состояниях. Именно это и предусматривает ст. 124 УК РФ, в которой указано, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом, либо исправительными работами, либо арестом. Вторая часть этой статьи предусматривает то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда здоровью, и наказывается лишением свободы до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Комментируя эту статью, стоит привести следующее наблюдение.

Врач "скорой помощи" приехал к одинокой пожилой женщине, которая, по словам соседей, несколько дней не выходила из своей комнаты. Открыв дверь, они увидели ее лежащей на полу в тяжелом состоянии. Врач вместе с фельдшером "осматривал" женщину, стоя в коридоре, через открытую дверь. Сказав, что оказывают лишь реанимационную помощь, они, несмотря на требования соседей увезти больную в больницу, уехали, пообещав прислать специализированную бригаду. Однако больше никто не появился, а к утру больная женщина умерла.

В процессе расследования выяснилось, что эта одинокая женщина жила крайне бедно, болела. Изредка к ней забегали соседи, чтобы принести еду и лекарства. Естественно, помещение ее было неубранным, сама больная - неопрятной, от нее исходил неприятный запах, что заметил "чистоплотный" доктор и побрезговал не только помочь, но даже войти к ней в комнату.

Суд признал врача виновным в совершении преступления по ст. 124 УК РФ "Неоказание помощи больному" и приговорил его к одному году лишения свободы и 3 годам лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Нам представляется, что в столь очевидных случаях умышленного неоказания медицинской помощи без уважительных причин, если это повлекло за собой смерть больного, следовало бы предусмотреть наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью навсегда, т. е. лишение диплома врача. Конечно, лучше останавливать человека, не имеющего призвания, на старте профессионального образования и выявлять отсутствие этого качества у абитуриента, а не у врача, в крайнем случае отсеивать его из числа студентов, но все-таки справедливым в качестве санкции за свершившееся преступление это делать в любое время. Причем не столько как наказание виновного, сколько с целью ограждения его будущих пациентов и общества от такого медика, а также в назидание другим. Вероятно, тогда нарушить добровольно принятую на себя священную со времен Гиппократа обязанность оказывать помощь больному - станет более страшно.

В ст. 124 УК РФ есть оговорка - неоказание помощи без уважительных причин. Остановимся на ней, так как текст статьи не дает пояснений на этот счет.

К уважительным причинам, как указано выше, относят неоказания медицинской помощи: болезнь самого врача, стихийное бедствие, когда опасность угрожает самому врачу или его близким, обстоятельства, при которых врач оказывает помощь другому, более тяжелому больному, когда он, являясь дежурным врачом, не может оставить вверенное ему лечебное учреждение, т. е. все те обстоятельства, когда врач физически не может оказать помощь.

Уважительными могут признаны и такие обстоятельства, как убежденность врача в отсутствии необходимости в экстренной помощи и для этого имеются объективные данные, отсутствие необходимых лекарственных средств и инструментария, без которых в конкретном случае помощь не может быть эффективной, а все другое врачом сделано.

Не могут считаться уважительными причинами неприязненные или враждебные отношения врача с больным или недостойное поведение больного, ссылка на то, что больной не его "профиля", так как ст. 124 имеет в виду не специализированную, а первую помощь.

И все-таки чаще конфликтная ситуация возникает, когда врач в свое нерабочее время сталкивается с необходимостью оказания первой помощи на улице или в ином месте вне лечебного учреждения. Не желая жертвовать своим временем и необходимостью менять намеченные ранее личные дела или отдых, либо не владея практическим умением, либо еще по какой-то другой причине врач не спешит на помощь, а прячется.

Приведем ряд случаев из судебно-медицинской практики, когда имело место неоказание помощи больным в различных ситуациях.

Врач-хирург, проезжая на своей автомашине, сбил внезапно выбежавшего на дорогу парня, уехал с места происшествия и, высадив женщину, возвратился и молча наблюдал, как прохожие, а затем врачи "скорой" оказывают раненому помощь. Предполагая свою невиновность в автопроисшествии и учитывая, что жизнь парня спасена, на 5 день врач пришел в милицию с повинной. Свою вину в неоказании помощи больному врач даже не заметил (в наезде его признали невиновным), а между тем именно за это он был осужден судом на полтора года лишения свободы с выплатой расходов на лечение травмированного.

18.02 около 08.00 гр-ке X., 43 лет, находившейся дома и собиравшейся на работу, внезапно стало плохо - возникли сильные боли в области сердца. Из амбулаторной карты, позже представленной экспертам для производства экспертизы, следует, что женщина до этого была практически здоровой. Ранее с жалобами на какую-либо сердечную патологию не обращалась. Около 08.00 муж по телефону вызвал бригаду СП. Вызов принят, однако в течение получаса бригада СП не прибыла. Последовали многократные телефонные вызовы мужа, двух детей, соседей в скорую помощь с детальным изложением состояния больной, жалоб на нарастающую боль в области сердца, резкую бледность, холодный пот, слабость и урежение пульса. На некоторые вызовы работники СП отвечали в весьма грубой форме. Бригада СП прибыла к больной в 09.40 - через 1 час 40 мин после первого вызова (время на поездку от здания СП до места вызова 5 - 7 мин). По прибытии работники СП констатировали смерть больной. При судебно-медицинском исследовании трупа гр-ки X. установлено, что "причиной смерти... явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся на почве стенозирующего атеросклероза артерий сердца".

Прокуратурой по заявлению родственников умершей женщины о факте неоказания медицинской помощи проведена проверка. Из материалов проверки данного случая администрацией ЦРБ: "...опоздание бригады СМП к больной явилось следствием недобросовестного выполнения своих функциональных обязанностей диспетчером, которая неадекватно отреагировала на вызов, не оценила сложность и серьезность ситуации при разговоре с родственниками и соседями, не направила своевременно бригаду для оказания скорой неотложной помощи. При последующих обращениях родственников с просьбой ускорить направление машины СМП вела себя неадекватно, что является недопустимым для медицинского работника". Из ответа Департамента здравоохранения прокурору и заявителю: "...проведено служебное расследование... одной из причин задержки бригады СП явилось недобросовестное отношение к своим обязанностям фельдшера-диспетчера СМП, которая с 19.02 на СМП не работает". В материалах дела нет данных, по какой статье КЗоТ уволена диспетчер. В выводах экспертов указано: "...имеющиеся морфологические данные исследования трупа и гистологического исследования биоматериала позволяют считать, что у гр-ки X. имелась ишемическая болезнь сердца, до 18.02 протекавшая бессимптомно. Смерть ее наступила в результате проявления этого заболевания - от острой сердечно-сосудистой недостаточности... при такой острой патологии выживаемость больных напрямую связана со своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Своевременная и правильно оказанная медицинская помощь в случаях острой коронарной недостаточности значительно снижает риск летальных исходов... Приступ "грудной жабы", продолжающийся более 30 минут, следует рассматривать как развившийся инфаркт миокарда и принимать меры лечебного характера, как при таковом. В отношении неоднократных вызовов по телефону к больной, предъявлявшей однотипные и характерные жалобы, ускорения прибытия бригады СМП не проведено. Таким образом, существенный медицинский показатель, требующий принятия незамедлительных лечебных мер, был игнорирован... При исследовании трупа не выявлено морфологических признаков "грубой" патологии, такой, как свежий инфаркт миокарда, некроз миоцитов, острые язвы слизистой оболочки желудка и др., когда можно было бы полагать, что летальный исход неизбежен... При экспертной оценке правильности и своевременности оказания медицинской помощи подвергаются изучению лишь реальные медицинские мероприятия в отношении больных. В данном же случае к гр-кеX., предъявлявшей жалобы на боли в области сердца, неуклонное ухудшение общего состояния в течение 1 часа 40 минут, бригада СМП не прибыла и медицинская помощь не оказывалась вообще".

Родственниками умершей женщины подан гражданский иск к СМП о возмещении физического и морального вреда. Решением суда иск удовлетворен. Сведения о регрессном иске ССМП к диспетчеру отсутствуют.

Приведенный пример, а также следующий показывают, что организация скорой медицинской помощи требует добросовестного отношения всех участников процесса. При отсутствии этого, когда одно из звеньев не соответствует стандарту качества (да и о каком качестве может идти речь в этих наблюдениях!), возникает катастрофический сбой, завершающийся для больных трагически.

01.11 около 24 часов на улице был избит гр-н Г. Его в бессознательном состоянии принесли в дом к соседям, которые 02.11 около 08.00 вызвали СП. Фельдшер СП к больному не подошла, никакой помощи не оказала, а лишь посмотрев на него с порога, сказала, что он пьян, пусть проспится. Сосед говорил медсестре, что накануне гр-н Г. был избит. В тот же день в 17.00 бригаду СП к гр-ну Г. вызвали работники милиции. На этот раз прибывшая та же фельдшер доставила больного в ЦРБ, где больной умер через несколько часов. В судебном заседании, где позже слушалось дело по факту нанесения гр-ну Г. телесных повреждений, был также рассмотрен вопрос о связи несвоевременного оказания медицинской помощи пострадавшему с его смертью. Вынесено определение суда о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, на разрешение которой поставлены следующие вопросы: а) в соответствии ли с медицинскими требованиями и правилами проводилось оказание первой медицинской помощи гр-ну Г. фельдшером СП с 08.00; б) имеется ли причинная связь между неоказанием фельдшером помощи гр-ну Г. в 8 часов утра и его смертью в 23 часа 02.11.

Изучив материалы дела, в том числе карты вызова скорой помощи, заключение эксперта (экспертизу трупа), медицинскую карту стационарного больного ЦРБ и др., эксперты пришли к следующим выводам.

При экспертной оценке первой доврачебной помощи пострадавшему Г. судебно- медицинские эксперты обращают внимание на существенные противоречия в показаниях фельдшера относительно состояния больного (наличие повреждений на видимых участках тела, результат измерения АД, оказание или неоказание помощи и др.) и других свидетелей, в том числе явно незаинтересованных, что установлено судом. Устранение этих противоречий не входит в компетенцию экспертов, является прерогативой суда. Судом установлен факт неоказания помощи больному Г. фельдшером при ее посещении больного утром 02.11. Экспертами указано, что действия фельдшера по оказанию помощи больному Г. утром 02.11 не соответствуют требованиям, предъявляемым к работе СМП, которые заключаются в следующем: при осмотре больных, получивших травму, фельдшер обязан собрать анамнез (в том числе со слов присутствующих лиц) о дате и времени травмы и записать эти сведения в карте вызова СМП, оценить общее состояние сознания больного, если он спит, разбудить его. В данном случае фельдшер не произвела осмотр больного по органам и системам, не произвела никаких, даже элементарных, действий по диагностике состояния нервно-психической сферы (реакция зрачков на свет, анизоко- рия); не произведено исследование костно-мышечной системы больного путем ощупывания; не произведено исследование сердечно-сосудистой системы методом аускультации, измерения пульса и оценки его качества на двух руках, измерения АД на двух руках, не осмотрены органы брюшной полости. Все перечисленные и другие данные должны быть записаны в карте вызова СМП, чего не сделано. Диагноз, указанный фельдшером, - "алкогольное опьянение, застарелые ссадины" - является необоснованным, кроме того, фельдшером не указаны локализация и характер ссадин. Из этого следует, что фельдшер не выполнила своих функциональных обязанностей фельдшера СМП, чем ею нарушен приказ Минздрава СССР от 25.05.88 № 404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению", п. 7.1, а доврачебная медицинская помощь больному Г. не оказана.

Эксперты отмечают, что при выполнении перечисленных выше обязательных действий у фельдшера были бы все данные для установления диагноза черепно- мозговой травмы и множественных переломов ребер. Действия фельдшера по лечению заключались в установлении правильного диагноза и скорейшей транспортировке больного в ЦРБ. При экспертной оценке влияния неоказания первой помощи больному отмечено следующее: у гр-на Г. имелась тяжелая черепно- мозговая травма, ведущую роль в комплексе ее играет постепенное развитие субдуральной гематомы с синдромом сдавления головного мозга. При своевременном поступлении больного в стационар правильная диагностика не вызывает сомнений. При этом должна быть срочно выполнена операция наложения фрезевых отверстий и удаления гематомы, т.е. имеются основания полагать, что больному могла быть оказана надлежащая медицинская помощь. Отсутствие медицинской помощи больному Г. со стороны фельдшера СМП, которая имела все возможности для диагностики черепно-мозговой травмы и транспортировки больного в ЦРБ, сыграло отрицательную роль в исходе травмы, так как реальная медицинская помощь была отсрочена на 9 часов. Экспертам известно о частном определении, вынесенном судом в отношении ССМП. Но важным представляется то обстоятельство, что фельдшер, не выполнившая своих должностных обязанностей, в присутствии многих людей в зале судебного заседания изворачивалась, утверждала, что оказала какую-то помощь больному, пыталась найти какие-то оправдания своему отношению к данному больному и работе вообще.

Наряду с неоказанием помощи больному могут быть обстоятельства, когда человек, находящийся в опасном для жизни состоянии, не может вследствие беспомощности или своего возраста принять меры к самоспасению. Заведомое оставление такого человека в опасности является преступлением и предусмотрено ст. 125 УК РФ. Наряду с другими профессиями, например водителя автотранспорта, по этой статье может быть в некоторых случаях привлечен медицинский работник дома престарелых, дома ребенка, санатория. Оставление в опасности может быть при стихийных бедствиях, техногенных и иных катастрофах, преступных действиях, патологических состояниях.

Ответственность по этой статье наступает при исключении профессионального преступления, выразившегося в неоказании помощи больному, и наличия возможности принять меры к спасению и прямого умысла, при уклонении от оказания такой помощи вследствие нежелания затруднить себя, мести, боязни понести ответственность и т. д. Однако статья указывает и на случаи, когда виновный не только имел возможность, но и обязан был иметь заботу о потерпевшем либо когда сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.