Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

ПРАВО В МЕДИЦИНЕ

 

 ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

 

 

Договорные отношения в медицинской практике

 

 

Смотрите также:

Судебная медицина
судмед

Основы права
основы права

Курс судебной медицины
судебная медицина

Словарь юридических терминов
юридические термины

Договорные отношения в медицинской практике - явление новое. В какой-то степени оно имело место ранее лишь при оказании услуг в сфере стоматологии. В настоящее время, когда складываются новые юридические взаимоотношения между пациентом, с одной стороны, медицинским учреждением и врачом - с другой, когда появились и все большее место занимают платные услуги, когда договор может быть составлен между двумя юридическими лицами (ЛПУ и страховой организацией), а получателем услуг является физическое лицо (пациент), - внедоговорные отношения нередко приводят к неудовлетворению сторон, создают конфликтные ситуации вплоть до судебных разбирательств.

 

И хотя по ГК РФ (ст. 434) договор может быть заключен в любой, в том числе устной, форме, практика показывает, что приемлема только письменная форма составления договора. Ниже мы приводим ряд примеров судебно-медицинских экспертиз, которые назначались в связи с расхождением утверждений сторон по ранней договоренности в отношении получения согласия на вмешательство или отказа от него и по другим вопросам. Особенно это может касаться условий оказания помощи и порядка оплаты услуг.

 

Юридические основы составления договора содержатся в различных статьях Гражданского кодекса РФ. Однако порядок разработки и составления документарных бланков и стандартных форм, требования к лицам, их разрабатывающим, ГК РФ не устанавливает. Учитывая особенность оказания медицинских услуг вообще, в различных отраслях медицины и на разных уровнях в частности, следует разработать типовой договор, который учитывал бы различные особенности такого рода деятельности, диагностического обследовании, лечения и реабилитации.

 

Адвокат и врач А.В. Тихомиров пишет , что из договора должны явствовать реальные условия, в которых оказывается медицинская услуга, ее существо, объем, содержание, вероятные осложнения и программа их устранения в случае возникновения, а также сведения о мерах и критериях надлежащего оказания услуги, пределах ее продолжительности с указанием времени начала и окончания, уровне сервиса и личности исполнителя услуги. Он считает, что договор должен включать информационный блок, условный, включающий предостережения и сообщения о возможных осложнениях; обязательный блок, объем и содержание услуги вообще и подлежащей оплате; ценовой блок договора содержит финансовые обязательства сторон - порядок, формы, способы, время оплаты; атрибутивный блок договора, который устанавливает меру сервисных услуг. А.В. Тихомиров приводит также образцы договоров об оказании медицинских услуг с комментарием юриста .

 

Объем платных услуг при оказании медицинской помощи постоянно увеличивается, и в 1999 г. он составил более трети от всех средств, направленных на медицинское страхование, а в некоторых субъектах Федерации превысил средства, получаемые от ОМС.

 

Как заметил В.Ф. Кузин , вместе с этим растет количество финансовых нарушений (а мы считаем и количество предъявляемых судебных исков). Анализируя результаты целевых проверок, автор приводит недостатки, которые встречались в половине всех обследованных учреждений. Интересно, что среди них преобладали отсутствие необходимой и достоверной информации, предоставление платных услуг без оформления письменного договора (62,2%) и др. Он подчеркивает, что применение платных услуг имеет жесткие рамки и должно ограничиваться теми видами помощи, которые не носят обязательного характера, и приводит перечень видов такой помощи в амбулаторно-поликлинических учреждений и в стационарах.

 

Постановлением Госкомстата России от 25.07.96 № 82 "Об утверждении форм ведомственного государственного статистического наблюдения по здравоохранению" принята форма № 1 - "Сведения о платных медицинских услугах". В целях унификации, принятия и внедрения отраслевых стандартов выполнения простых медицинских услуг, установления единых требований к порядку их использования при различных заболеваниях, оценки качества их исполнения, расчетов стоимости медицинской помощи и тарифов на медицинские услуги, а также оптимизации системы взаиморасчетов между территориями Минздрав России издал приказ от 22.12.98 № 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги". Приказом Минздрава России от 10.11.99 № 01-23/4-10 утверждена Временная инструкция по расчету стоимости медицинских услуг.

 

В целях обеспечения населения дорогостоящими видами медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, упорядочения расходования средств Минздрав России издал приказ от 10.07.00 № 252/50 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения". Приказ содержит три важных для внедрения в практику здравоохранения высокотехнологических методов приложения: 1) Положение о порядке направления, отбора и вызова на консультацию или лечение в клиники учреждений здравоохранения для оказания специализированной высокотехнологической медицинской помощи; 2) Перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из федерального бюджета РФ, включающий хирургические, терапевтические и педиатрические виды медицинской помощи; 3) Перечень учреждений здравоохранения федерального подчинения, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи.

 

Учитывая актуальность договорных отношений между ЛПУ и пациентом и отсутствие на этот счет официальных инструкций, приведем сведения, которые, по нашему мнению, необходимо в этой последовательности включать в договор взаимных обязательств.

 

1.         Назначение медицинского учреждения (фирмы). Его адрес, реквизиты.

2.         Данные пациента (Ф. И. О., возраст, адрес, реквизиты).

3.         Название медицинской услуги - операции, терапевтического лечения и др.

4.         Описание полного объема медицинской услуги в отношении конкретного пациента.

5.         Сведения о предварительном обследовании пациента перед поступлением в медицинское учреждение (данные о сопутствующих заболеваниях, анализы крови, мочи, данные рентгенограмм, компьютерных и других исследований).

6.         Обязательства сторон:

А) обязательства медицинского учреждения:

-          соблюдать права пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ O6 охране здоровья граждан и ознакомить с ней больного;

-          провести полное обследование (либо исследования определенной области);

-          выявить показания и противопоказания к оказанию медицинского вмешательства;

-          привести планируемые дату поступления, время обследования, время операции или начала терапии, время завершения лечения и предполагаемой выписки;

-          выявить показания и противопоказания к медицинскому вмешательству;

-          определить возможный результат оказания медицинской услуги, степень риска и характер возможных осложнений;

-          проинформировать о последствиях при отказе от медицинского вмешательства;

-          обязательства лечения осложнений, возникших по вине медицинского учреждения за его счет (объем и время оказания медицинской помощи, консультирования специалистов, направления в соответствующие учреждения при возникновении осложнений, возникших не по вине медицинского учреждения);

-          обязательства наблюдения и консультирования пациента после завершения лечения;

-          обязательства по информированию пациента на всем протяжении лечения и реабилитации о состоянии, результатах обследований, объеме вмешательства, рисках, результате и исходе;

-          конкретные сведения о финансовой стороне договора, формах и времени оплаты, в том числе при оказании медицинской помощи после окончания основного лечения;

Б) обязательства пациента:

-          соблюдать установленные правила пребывания в данном ЛПУ: назначить лицо, которому может быть доверена информация, составляющая врачебную тайну;

-          сообщать полные сведения о состоянии здоровья, перенесенных и наследственных заболеваниях, профессиональных вредностях, вредных привычках, переносимости лекарственных средств, эпидемиологических данных; строго соблюдать назначения лечащего врача и медперсонала медицинского учреждения, принимающего участие в лечении;

-          не применять неназначенные препараты и иные методы диагностики и лечения; консультироваться со специалистами других медицинских учреждений только по согласованию с данным ЛПУ и сообщать об их результатах; указать условия признания результатов вмешательства успешными; открыто высказывать претензии при недостаточной информации о своем состоянии или нарушении законных прав;

-          в случаях неблагоприятного исхода, неудовлетворения полученной информацией решать возникшие проблемы с администрацией данного ЛПУ; оплачивать платные услуги в срок.

Подписи сторон.

Рекомендуемые положения не являются совершенными и могут быть изменены по согласованию сторон.

 

Примером того, как без достаточных оснований можно выиграть иск у лечебного учреждения, может быть наблюдение из экспертной практики Ростовского областного бюро СМЭ, описанное А. Папыриным в "Медицинской газете" (1999).

 

В июле 1996 г. в ЦРБ Ростовской области обратилась больная Д. с просьбой удалить зуб. Стоматолог предложила ей сначала пройти в смотровой гинекологический кабинет, разъяснив, что такие осмотры необходимы для раннего выявления онкологических заболеваний. Но больная отказалась и с возмущением покинула кабинет. Супруг больной незамедлительно явился к главному врачу ЦРБ и потребовал объяснений. Тот предъявил приказы Минздрава России от 25.04.86 № 590 и от 12.02.971 № 270. В них незамысловато представлен порядок отказа от осмотра. Если женщина не желает, чтобы медики позаботились о ее здоровье, достаточно оформить письменный отказ, что и должна была сделать пациентка, после чего ей была бы оказана медицинская помощь. Секретарь лично отнесла карту больной Д. к врачу. Казалось, недоразумение исчерпано. Но иного мнения придерживалась пациентка. К врачу данного лечебного учреждения она не пошла, а через две недели посетила областную стоматологическую поликлинику, где ей и был удален зуб.

А в феврале 1997 г. возник иск о возмещении морального вреда в связи с принуждением к осмотру и потерей зуба. Свои требования бывшая больная мотивировала тем, что она нуждалась в экстренной помощи в связи с острой болью. Принуждение же ее посетить смотровой кабинет нарушило ее конституционные права. Испытанные при этом физические и нравственные страдания она определила в кругленькую сумму - 10 млн. руб. Суд первой инстанции в иске Д. отказал. При повторном рассмотрении 03.09.97 в Ростовском областном суде решение отменяется и направляется на пересмотр.

Неожиданно районный суд в конце августа 1999 г. склоняется к постановлению, в котором предусматривается частичное удовлетворение требования Д. и взыскание денег с небогатой районной больницы для компенсации моральных страданий истицы, поскольку в ЦРБ якобы нарушают ст. 21 и 41 Конституции РФ, в которых написано, что никто не может быть подвергнут медицинским опытам без добровольного согласия и что каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Адвокаты ЦРБ предложили привлечь в качестве соответчиков Департамент здравоохранения Ростовской области, а также Минздрав России. Ведь именно они требуют неукоснительно выполнять издаваемые приказы, которые, как выяснилось в суде, рассматриваются как неконституционные. Отнести распоряжения нашего медицинского ведомства к незаконным легко еще и потому, что Минздрав не зарегистрировал свои приказы в Минюсте России. Поэтому районный суд посчитал, что главный врач вправе не выполнять подобные приказы и сам решать, выполнение каких нормативных документов ему стоит добиваться от сотрудников.

Подобные примеры из нашей практики мы приводим и в разделе "О правовой защите врача".

 

Интересно отметить, что при смертельном исходе доля гражданских исков встречается значительно реже уголовных расследований. Потерпевшие обращаются к искам чаще в случаях причинения вреда здоровью, причем в последние годы их число растет повсеместно. В Москве этот рост в последние годы составил 60 - 75%. По данным Бюро СМЭ РО в Ростовской области число гражданских исков по сравнению с уголовными делами выросло за последние 5 лет с 2 до 14 случаев в год.

 

Соотношение же между исками физического вреда и морального составляет примерно 1 к 15. Сумма за компенсацию морального вреда определяется судами в десятки раз меньше назначаемой за возмещение причиненного вреда здоровью. В Ростовской области она в среднем составляет 3 тыс. руб., хотя в отдельных случаях достигает 40 тыс. (Т.Ф. Кондратенко, 1999).

 

Анализ судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи , показывает, что с исками о возмещении вреда обращались в основном сами граждане. В 1997 г. суды взыскивали в счет возмещения материального ущерба затраты на приобретение лекарств, на проезд в лечебное учреждение, на дополнительное питание, на приобретение санаторных путевок, на погребение, потерянный заработок в связи с уходом за больным на основании заключения судебно-медицинской экспертизы.

Размер компенсации морального вреда судами - от 500 до 1500 тыс. руб., и только в одном случае был в сумме 40 млн. руб.

Во всех случаях основанием для привлечения медработника к уголовной ответственности являлось наличие его вины.

 

В Российской Федерации практика судебного рассмотрения по искам пациентов появилась лишь в последнее десятилетие, и поэтому необходимо накопление и изучение материала, установление эффективности и доказательности результатов судебно-медицинских экспертиз, проводимых в этих целях.

 

 

К содержанию книги:  Медицинское право

 

 Смотрите также:

 

Гражданская ответственность медицинских работников за...

Правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании
Гражданский кодекс РФ оказание медицинской помощи (в рамках договоров обязательного и добровольного медицинского...