ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНЫЕ ДЕЯНИЯ И НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Необоснованный риск. Определение степени риска

Не менее часто в медицинской практике встречается ei4e одно обстоятельство, при котором совершенное преступное деяние не является преступлением - это

обоснованный риск.

Современное демократическое общество не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, требующих нестандартных решений.

Необходимость такого рискованного поведения человека может иметь место в быту и на производстве. Риск - это право человека на творческий поиск, на получение, с его точки зрения, наиболее надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойствен некоторым профессиям, к которым относится и врач, тактика необходимых действий или бездействие которого нередко сопряжены с определенным риском, когда и принятие решения, и отказ от него могут быть опасными для пациента. Однако в случае рискованного поведения медика он должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях, как медицина, фармация, генетика, экология, может вызывать вред здоровью и даже смерть человека.

Особенно большое значение имеет риск в хирургии. Проблеме операционного риска был посвящен международный съезд хирургов в Копенгагене еще в 1955 г. Риску оперативного вмешательства посвятили свою работу Н. Н. Малиновский с соавт. , которые обратили внимание, что он зависит от многих факторов: возраста, характера заболевания, объема операции, осложнений и обстоятельств, возникающих в процессе вмешательства (кровотечений, непереносимости наркологических и лекарственных веществ, острой декомпенсации).

Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск ради спасения жизни человека. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового необходимо и встречается очень часто. Известный русский терапевт С.П. Боткин считал, что каждый прием наперстянки - это клинический эксперимент на больном, т. е. риск.

Бесспорно, это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. Существует мнение, что в медицине риск оправдан "во имя научного прогресса, во имя здоровья будущих поколений", т. е. во вред сегодняшним пациентам. Это противоречит, как заповеди Гиппократа воздерживаться от причинения всякого вреда больному, так и современным международным нормам об автономности больного, изложенным в документах Всемирной медицинской ассоциации, в Этическом кодексе российского врача, принятом на 4-й конференции ассоциации врачей России, где сказано: "... Врач обязан сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата". В "Клятве врача", введенной федеральным законом, которую дают выпускники медицинских вузов России при получении диплома, записано: "...внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах... "

В ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указано, что новые, неразрешенные к применению методы и новые средства могут использоваться только в интересах больного, после его добровольного согласия, а для лечения лиц, не достигших 15 лет, при непосредственной угрозе их жизни, с письменного согласия их законных представителей.

Таким образом, риск при таких обстоятельствах может быть обоснован лишь в интересах больного и с его добровольного информированного согласия.

Возможность использовать право на риск гарантирована врачу или другому медработнику, являющемуся источником, порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам пациента, ст. 41 УК РФ "Обоснованный риск". В ней прямо отмечается, что не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, разъясняется во второй части статьи, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Наконец, в ч. 3 этой статьи отмечается, что риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Соблюдение условий, изложенных в этой статье, ограничивало бы действия во вред пациенту. Многие медицинские работники осознанно идут на риск и, обоснованно рискуя, оказывают необходимую помощь больному, но, вынужденно нанося вред его здоровью, нередко сами не знают о том, что закон освобождает их от уголовного преследования даже при наступлении тяжких последствий, не считая нанесение ими вреда преступлением. Однако оправданность действий медицинского работника в конкретной сложившейся ситуации, согласно этой статье, может быть законной только в том случае, если соблюдаются определенные условия, определяющие правомерность риска.

Прежде всего, рискованные действия должны быть направлены только к достижению общественно полезной цели, к которым в медицинской практике, конечно, относятся сохранение жизни и здоровья пациента или причинение ему меньшего вреда здоровью по сравнению с неминуемым при непринятии рискованных действий. При этом выгода должна касаться не медика, а только его пациента.

Риск правомерен, если цель не могла быть достигнута нерискованным способом и врач использовал эту возможность, не получив желаемого результата. В.Т. Гайков и А.М. Минькова считают , что оценку принято проводить с учетом субъективных и объективных критериев. Они считают, что к первым относятся компетентность и степень профессионализма медицинского работника, принимавшего решение. Это особенно необходимо, когда впервые проводится ранее не применявшаяся на человеке операция или используется не испытанное на человеке фармацевтическое средство. В этом случае право внедрения должны иметь врачи высшей квалификации, имеющие опыт и достаточную подготовку в этой области медицинской деятельности, подтвержденную соответствующим дипломом и сертификатом. Имеет значение, наблюдал ли сам врач таких больных, выполнял ли до этого подобные манипуляции. Помимо этой вертикальной некомпетентности, названные выше авторы выделяют горизонтальную некомпетентность когда специалист не знает необходимых норм, правил, инструкций, направляющих или ограничивающих его поведение в подобных случаях. Объективный критерий, прежде чем рискованное решение принимается, включает учет всех мер предосторожности, разработанных современной наукой и практикой и предусмотренных специальными инструкциями для обеспечения безопасности. Это особенно важно в медицинских агрессивных специальностях, например в хирургии. Однако предварительно должна быть получена максимальная информация об индивидуальных особенностях больного, а при недостаточности - доказательства невозможности их получения в конкретной ситуации. Информация гражданина о состоянии своего здоровья, методах диагностики, лечения и связанном с ними риске узаконена в ст. 31, 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В ст. 32 и 33 Основ отмечается, что необходимым условием медицинского вмешательства или отказа от него является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя. Таким образом, пациент, в соответствии с законом, имеет право самостоятельно оценить степень риска диагностического или лечебного вмешательства. Однако С.А. Дадвани и Н.А. Кузнецов  правильно обращают внимание на то, что у нас, в отличие от ФРГ, США и Англии, законодательно не оговорена степень информативности о риске, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь от вмешательства, т. е. нет "правового стандарта" информированного согласия. Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения. Следует заметить, что при необходимости оказания медицинской помощи без согласия гражданина (ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) в случаях необоснованного риска ответственность принимавшего это решение врача (консилиума) особенно велика.

Важным условием обоснованности риска является его размер, который согласно ст. 41 УК РФ не должен быть сопряжен, как указано выше, с заведомой "угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологического бедствия". Бывают ситуации, когда медицинский работник, решаясь на рискованное действие, ошибается в расчетах и наступивший вред оказывается большим, чем он мог бы быть при нерискованных действиях. Такой исход расценивается как превышение пределов обоснованного риска вследствие неосторожности в виде легкомыслия, за что может наступить уголовная ответственность, хотя и при смягчающем вину обстоятельстве. Это значит, что врач должен уметь уложиться в прокрустово ложе обоснованности риска, балансируя между Сциллой и Харибдой, за пределами которых наступает уголовная ответственность. Вообще обоснованный риск, в отличие от крайней необходимости, должен носить лишь вероятностный характер, когда причиненный вред возможен, но необязателен, в то время как при обстоятельствах крайней необходимости вред причиняется умышленно для достижения цели - устранения большей опасности.

Ю.Д. Сергеев и С.Д. Ерофеев (2001) правильно считают, что о риске в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано недостаточно. Здесь нужны уточнения формулировки, ибо рискованные действия подразумевают выход за рамки устаревших нормативов и правовых норм, а это является формальным признаком неправомерных действий и является основанием для пересмотра существующих норм.

Важным в уточнении норм рискованных действий является степень риска. Американская ассоциация анестезиологов предлагает 4 степени оценки анестезиологического риска. Н. Н. Малиновский и соавт. в названной выше работе предлагают 5 степеней операционного риска, т. е. предполагаемой опасности во время операции, наркоза и послеоперационного периода: 1) незначительная, 2) умеренная, 3) относительно умеренная, 4) значительная, 5) чрезвычайная.

Определение степени риска основывается на оценке следующих 4 факторов:

-          объем, травматичность и условия операции;

-          особенность патологии (характер, острота, степень повреждения органов, обусловленных самой хирургической патологией или осложнением);

-          характер и тяжесть сопутствующей патологии;

-          возраст оперируемого.

Каждый из этих факторов оценивается по меньшему или большему числу баллов. 1 степень - сумма баллов 1,5 - до 2; 2 степень - 2,5 до 3; 3 степень - 3,5 - 4,5; 4 степень - 5 - 6,5 и 5 степень - от 7 до 9,5 баллов.

К сожалению, дальнейшее развитие в медицинской практике это предложение не получило и, что особенно важно, не нашло отражения в правовых документах.

Нужно иметь в виду, что в медицинской практике можно найти альтернативные пути достижения цели, помимо тех, которые потребовали рискованных действий, но надо убедиться в их невыгодности для больного. Например, их большей продолжительности или причинении такого напряжения, которое больной, находясь в тяжелом состоянии, заведомо не мог перенести. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с проведением медицинской экспертизы с привлечением высококвалифицированных специалистов.

Профессия врача (и особенно некоторые ее специальности, как сказано выше) предусматривает риск, ибо главная его задача - оказание помощи больному, что нередко требует неординарных действий с учетом древней заповеди "не навреди".

Рискованные действия врача в сложных экстремальных ситуациях встречаются повседневно.

Известный советский хирург проф. Н.М. Амосов в одном из своих произведений "Мысли и сердце" приводит случай из собственной практики, когда неожиданно во время операции девочки обнаружил аневризму аорты, которую можно было оставить. Но он знал, что безопасность дальнейшей ее жизни связана с удалением аневризмы, что крайне рискованно по своим страшным последствиям в случаях неудачи, так как операция была крайне сложной и опасной в связи с острой крово- потерей и смертью девочки. Боялся, что скажут "зарезал", но пошел на риск и спас девочку.

Сегодня, в случае неудачи, от обвинения в неосторожном противоправном действии его защитила бы статья об обоснованном риске.

А вот пример из нашей экспертной практики, в котором очевидность нанесения вреда вызвала подозрение в неправомерности действий врача и обосновала жалобу и назначение судебно-медицинской экспертизы. Однако обстоятельства, которые были доказаны экспертной комиссией, позволили следователю обратиться к ст. 43 УК РФ, доказать обоснованность риска и тем самым исключить преступление.

В сельскую участковую больницу доставлен гр-н П., который получил на свадьбе ранение острым предметом. При поступлении пострадавший в алкогольном опьянении, резко бледные кожные покровы и слизистые, пульс 110, АД 80 на 60. Вся правая штанина пропитана кровью. После снятия одежды обнаружена колото-резаная рана внутренней поверхности правого бедра в верхней трети. Из раны вначале вытекала пульсирующая струя крови, но затем ослабела. К этому времени пульс на правой стопе не определяется, на сонной артерии нитевидный и слабый.

Единственный врач больницы (он же главный врач) поставил диагноз - повреждение бедренной артерии. Каких-либо медицинских препаратов для срочной инфузионной терапии в больнице не было. Обработав операционное поле и смазав спиртом руки, врач произвел первичную обработку раны и перевязал бедренную артерию. Затем он с медсестрой погрузили больного в автомашину и доставили в ЦРБ. Состояние при поступлении тяжелое, пульс нитевидный, АД - 70 на 30. Через 1 час 40 мин бригада врачей хирургического отделения произвела катетеризацию подключичной вены и начала инфузионную терапию. Через 3 часа гемодинамические показатели улучшились, больной уснул. Но вскоре больной стал предъявлять жалобы на резкие боли и чувство онемения в правой ноге. Стопа мраморного вида, холодная на ощупь. Санитарной авиацией доставлен в областную больницу, где после обследования было решено ампутировать голень на уровне верхней трети.

Родственники подали жалобу в прокуратуру на ненадлежащее врачевание врачом участковой больницы, что привело к ампутации конечности. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, в которой участвовали высококвалифицированные специалисты: хирург общего профиля, сосудистый хирург, травматолог, специалист по неотложной помощи. Эксперты установили, что действия врача были правильными, ибо, установив повреждение крупного магистрального сосуда - бедренной артерии и признаки кровотечения, он должен был немедленно устранить источник кровотечения.Промедление было недопустимо, так как угрожало обильной кровопотерей и смертью. Не имея специальной подготовки по наложению сосудистого шва, он должен был перевязать поврежденный сосуд, что и сделал. Другого способа остановить кровотечение у него не было, и он пошел на риск, который был обоснованным, так как предотвращал большую опасность - наступление смерти от кровопотери. И риск себя оправдал - жизнь больного была спасена. Необходимость ампутации голени обусловлена характером травмы. Заключение экспертов явилось основанием для отказа в возбуждении уголовного дела.

Более сложным представляется другой случай, когда врач действовал в условиях крайней необходимости и обоснованного риска.

Врач участковой больницы с двухгодичным стажем машиной скорой помощи доставляла травмированного 5-летнего ребенка в ЦРБ. В пути следования состояние ребенка резко ухудшилось, проявились клинические признаки критического состояния. Решив, что наступает смерть, врач не бездействовала, а решила произвести катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине во время следования, чтобы быстрей доставить ребенка в специализированное учреждение. В ЦРБ ребенок был доставлен живым, но в тяжелом состоянии с АД 80 на 40, пульс 125. На вторые сутки появились признаки резкого ухудшения состояния и наступила смерть. При вскрытии обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами ребер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого легкого. Кроме того, выявлены признаки патологии терапии - сквозной прокол правой подключичной вены и купола плевры, наличия в правой плевральной полости до 800 мл жидкости (инфузионного раствора). Эксперты, установив причину смерти - тяжелая травма груди, - в частности, указали на неправильное проведение катетеризации. Вместе с тем они обратили внимание на необходимость катетеризации ребенка в тяжелом состоянии, в отсутствие иных возможностей оказания помощи, т. е. в условиях крайней необходимости, при которой врач не устранился, а пошел на рискованное действие.

Подобные осложнения, к сожалению, нередки, и мы их приводили. Но в нормальных условиях стационара, когда врач, прошедший специализацию по анестезиологии, допускает подобные осложнения, это может расцениваться как неосторожное действие, причинившее смерть больного. В данном случае имели место обстоятельства, исключающие преступность. Это справедливо, ибо осуждение врача приведет к его бездействию в неблагоприятной ситуации.

Приведем также в качестве примера наблюдение из практики, в котором риск в профессиональных действиях врача был необоснован, хотя врач и претендовал на его оправдание.

Врач-ординатор стоматологического отделения (отделение опухолей головы и шеи) онкологического диспансера, д-р мед. наук, принял в свое отделении тяжелобольного раком промежуточного бронха правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения. Кроме того, у больного были сопутствующие патологические состояния: нейрогенная дистония мочевого пузыря, церебросклероз. "Придумав" показания к операции гастростомии, он назначил операцию и, отказавшись от помощи специалистов, провел срочную трахеотомию и катетеризацию подключичной вены, а на другой день - срочную гастростомию. Следует заметить, что указаний об информированном согласии пациента обо всех этих медицинских вмешательствах в медицинской карте и в материалах дела не было.

Экспертная комиссия установила, что, несмотря на отмеченные в медицинской карте симптомы пареза гортани и сужения голосовой щели, признаков гипоксии не наблюдалось ни клинически, ни рентгенологически, что показало необоснованность диагноза и срочной операции трахеотомии, а также гастро- стомии, которая не была обоснована никакими клиническими данными. Ее нельзя было проводить еще и в связи с осложнением катетеризации подключичной вены, при которой была повреждена верхушка правого легкого, что привело к гемопневмотораксу и распространенной подкожной эмфиземе. Это повлекло опасную для жизни дыхательную недостаточность, т. е. тяжкий вред здоровью. Эксперты установили, что и операция гастростомии, и катетеризация подключичной вены проведены с техническими нарушениями. Врач стоматологического отделения, не прошедший специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии, не имевший опыта таких вмешательств, при наличии соответствующих специалистов в той же онкологической клинике, не должен был проводить указанные манипуляции.

В этом наблюдении имеется ряд правовых и этических нарушений. Прежде всего, очевидно, врач не действовал исключительно в интересах больного, не сопоставил степень риска причиненного им пациенту вреда здоровью с возможностью достижения положительного результата. В данном случае поставленная врачом цель - облегчение состояния больного - могла быть достигнута альтернативными неоперативными методами, которые не принесли бы вреда пациенту. Риск в этом случае был не обоснован также и потому, что врач не был компетентен и достаточно профессионально подготовлен ни теоретически, ни практически к проведению данных медицинских вмешательств.

Следует заметить, что в медицинской практике существуют условия риска, когда врач тем не менее, в виду необходимости срочного оказания медицинской помощи, по жизненным показаниям берется за такие манипуляции, как, например, трахеостомия или катетеризация. Однако указанный случай к таковым не относится, во-первых, потому, что не было срочности, во-вторых, потому, что рядом были специалисты (хирурги, реаниматологи), которые не были оповещены и задействованы. Наконец, в этом наблюдении не было указаний на информированное добровольное согласие больного к проведению ни одной из манипуляций, не было информации о степени возможного риска и его возможных последствиях, что, с одной стороны, составляет условие правомерности риска по ст. 41 УК РФ, с другой - является признаками правонарушений ст. 30 "Права пациента", 31 "Права граждан на информацию о состоянии здоровья" и 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Интересно, что Гражданский кодекс не выделяет отдельной статьи о причинении вреда в условиях обоснованного риска, в отличие от ст. 1067 "Причинение вреда в состоянии крайней необходимости". При решении судом вопроса, связанного с возмещением ущерба, возникшего при причинении вреда здоровью или смерти потерпевшего в условиях обоснованного или необоснованного риска, что устанавливается с помощью судебно-медицинской экспертизы, используются положения, изложенные в ряде статей ГК РФ. Заметим, что по общему правилу обязанность возмещения ущерба возлагается на лицо, его причинившее, т. е. действовавшего в состоянии крайней необходимости. Если опасность была создана виновным поведением другого лица, то на него возлагается обязанность возмещения ущерба. Суд, принимая решение, может возложить эту обязанность на лицо, в интересах которого при крайней необходимости действовал причинитель вреда. Исключение составляют случаи, когда лицо было уполномочено причинить вред по просьбе или с информированного согласия потерпевшего на медицинское вмешательство или таков был выбор метода диагностики или лечения в условиях обоснованного, т. е. правомерного риска. Деликтная же ответственность может наступать согласно ст. 401 ГК РФ лишь при наличии вины в форме умысла или неосторожности.

Здесь стоит упомянуть и причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), что является правомерным действием. Тем не менее только суд может освободить причинившего вред от обязанности его возместить или возложить эту обязанность на третье лицо.