Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

ПРАВО В МЕДИЦИНЕ

 

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛПУ С ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ

 

 

Методика и особенности служебного (ведомственного) расследования случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи

 

 

Смотрите также:

Судебная медицина
судмед

Основы права
основы права

Курс судебной медицины
судебная медицина

Словарь юридических терминов
юридические термины

В медицинской практике существует порядок взаимодействия ЛПУ с МВД и другими правоохранительными органами при поступлении граждан с телесными повреждениями, их жалобами. Он определен совместным приказом Минздрава и МВД России от 09.01.98 № 48.

 

Руководитель ЛПУ своим распоряжением определяет должностных лиц, персонально ответственных за своевременное информирование ОВД о поступлении в ЛПУ граждан с телесными повреждениями.

 

Учет обратившихся в ЛПУ граждан с телесными повреждениями осуществляется в журналах учета приема больных и отказов в госпитализации (учетная форма № 001/-У, утв. приказом Минздрава России от 04.10.80 № 1030). Запись о передаче сведений в ОВД медработник производит в графе "примечание" с точным указанием даты, времени, Ф. И. О. и должности сотрудника ОВД, принявшего сообщение.

 

По запросу ОВД ЛПУ обязаны незамедлительно и безвозмездно выдавать справки о поступивших гражданах с телесными повреждениями с указанием предварительного диагноза, возможных причинах получения (в том числе со слов пострадавшего). При установлении фактов несвоевременного сообщения, необъективности, недоговоренности и неполноты сведений начальник ОВД вносит соответствующим руководителям органа управления здравоохранением представление о проведении проверки и принятии мер.

Порядок проверки фактов нарушения норм и правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры изложен в письме Минздрава СССР от 12.06.87 № 06-14/22, согласованном с Генеральной прокуратурой СССР. В нем отмечается, что в случаях нарушения медработниками порядка оказания медицинской помощи населению, а также в случаях, когда они повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия, следует назначить комиссию высококвалифицированных специалистов с целью проверки организации и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. При установлении упущений и непринятии всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом конкретных условий, что повлекло несвоевременную и качественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий и привело к тяжкому вреду здоровью или смерти больного, органы здравоохранения принимают организационные и профилактические меры, привлекают медперсонал к дисциплинарной ответственности, а материалы направляют не позднее 3 дней в прокуратуру района дислокации медучреждения.

 

Методика и особенности служебного (ведомственного) расследования случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи

 

При расследовании дел о профессиональных нарушениях медицинских работников, следователь, помимо сложности самого дела, трудностей в юридической квалификации действий (бездействия) медперсонала, встречается и со специфическими сложностями. Поэтому предварительно проводится служебная (ведомственная или административная) проверка поступившего в прокуратуру сигнала. Несмотря на то что служебная проверка обязательна в Москве и отдельных регионах Центрального округа (Ерофеев С.В., 2000) в 43 - 48% она не проводилась. Анализ нашего материала показал, что в материалах Бюро СМЭ РО таких случаев не было, так как документы без акта служебной проверки в соответствии с правилами на экспертизу ни принимались.

 

Члены ведомственных (административных) комиссий, которые выделяются для проверки обоснованности жалобы, являясь высококвалифицированными врачами, каждый в своей специальности, не обладают соответствующим экспертным опытом, они не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому в силу неосведомленности в юридическом значении каждого слова своих заключений, а также в силу часто встречающегося желания не подвести коллег, врача, попавшего в трудное положение, зачастую допускают необоснованное толкование происходящего. При этом они не несут уголовной ответственности за свое заключение. Это обстоятельство должно побуждать следователей и суд тщательно изучать результаты ведомственных проверок, подвергать их анализу, зачастую прибегая к другим специалистам того же профиля. Экспертная практика показывает, что результаты служебных проверок и выводы группы судебно- медицинских экспертов достаточно часто не совпадают по существу. Причем желание "выгородить", "выручить" коллегу далеко не всегда является превалирующим.

 

Зачастую проверяющим недостает соответствующего уровня и опыта.

Так, например, в одном случае травмы с разрывами органов брюшной полости у пострадавшего проверяющие врачи указали, что "смерть гр-на С. наступила в результате неоказания ему медицинской помощи при наличии тяжелой травмы". На самом деле смерть гр-на С., как установлено экспертами, наступила от гем- морагического шока, обусловленного закрытой травмой живота с разрывами органов.

 

Надлежащая медицинская помощь (операция с ушиванием разрывов, противошоковые мероприятия) оказана с необоснованной задержкой, что, в частности, может объясняться трудностью диагностики в связи с тяжелой алкогольной интоксикацией больного, извращающей клиническую картину. Несвоевременная медицинская помощь является фактором, способствовавшим наступлению смерти. В другом наблюдении проверяющие писали, что причиной смерти явилось "отключение электрического тока при проведении инкубационного наркоза при подготовке к операции, в результате которого был отключен аппарат искусственного дыхания". Однако ни слова не сказано о возможности ручного управления искусственным дыханием больного в состоянии наркоза. Совершенно ясно, что такие причины смерти, как "неоказание медицинской помощи", "отключение электрического тока", не являются медицинскими понятиями и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти отсутствуют. Из сказанного следует, что работники правоохранительных органов, прежде чем решить вопрос о возбуждении уголовного дела или отказе от него, должны относиться к результатам ведомственных проверок достаточно критически, подвергать их тщательному анализу.

 

Методика проведения ведомственного расследования профессиональных правонарушений медицинских работников заключается в следующих действиях членов ведомственной комиссии.

1.         Знакомство с исходными документами (жалобы, письма, объяснительные записки).

2.         Составление плана работы: выяснение необходимых для проверки медицинских документов; определение вопросов, необходимых для разрешения; установление целесообразности дополнительного обследования больного.

3.         Беседы с лечащим врачом и другим медперсоналом. При необходимости - привлечение специалистов для решения конкретных специальных вопросов (ответы целесообразно оформить в виде объяснительной записки на имя главного врача).

4.         Изучение и изложение основных положений медицинских документов, назначение при необходимости дополнительных исследований.

5.         Работа над заключением с обоснованием ответов на поставленные вопросы и оформление акта ведомственной проверки.

6.         Составление предложений: проектов распоряжения или приказа, если есть такая необходимость; проведение клинической или клинико-анатомической конференции, протокол которого прилагается к акту ведомственной проверки.

 

Наш опыт работы с ведомственными заключениями, составленными, как правило, при участии квалифицированных врачей, позволяет сделать некоторые рекомендации членам административных комиссий. Прежде всего, при проведении проверок следует стремиться к предельной объективности. Необходимо всегда помнить, что за каждой жалобой, каждым заявлением всегда стоят, по меньшей мере, две стороны. Одна из них, наверняка, не будет удовлетворена заключением членов комиссии и будет критиковать ее заключение. Надо быть готовым отстаивать свою точку зрения в научном споре, в судебной дискуссии с не менее подготовленными специалистами.

 

Текст ведомственного документа проверки должен излагаться по возможности просто, доступно, понятным языком для немедиков. Надо избегать перегрузки текста специальными терминами или переводить в скобках специальные термины в их близком русском значении. Подлинные медицинские документы должны быть изложены точно, используемые сокращения должны быть понятны и не искажать суть дела. В наиболее важных местах возможно привести фразу или слово в кавычках.

 

Исключительно важно, чтобы заключение комиссии было научно обосновано, формулировка понятна, однозначна, находилась бы в пределах компетенции не только врача, но и юриста. Не должны употребляться слова и понятия, имеющие юридический смысл: "вина", "ошибка", "неосторожное действие", "халатность", "небрежность", "несчастный случай". Исключительно важен вопрос об определении прямой причинной связи между допущенными (в случае их обнаружения) недостатками в работе медперсонала и наступившим исходом. При постановке специальных вопросов, которые комиссия решить не может, не следует избегать прямых ответов о невозможности их решения. В этом случае следует указать причину - отсутствие опыта, специальной литературы, необходимость более углубленного изучения какого-либо документа или материала и др. Врачи, привлекаемые к работе в комиссиях, должны стремиться к тому, чтобы их заключение, которое, возможно, ляжет в основу приказа по Минздраву, послужило бы делу дальнейшего совершенствования медицинского обслуживания населения.

 

В новом Уголовном кодексе исключена статья, предусматривающая отказ или уклонение от дачи экспертного заключения. Это означает, что высококвалифицированный специалист, к которому обращается следователь, судья, начальник бюро СМЭ с предложением о работе в составе группы экспертов, вправе отказаться от этой работы. Существующая оплата этого труда по расценкам Минздрава России невысока, времени эта работа требуем немало, ответственность морально тяжела. Специалист имеет основания для отказа. Несмотря на это, мы можем отметить, что до сих пор случаев отказов привлекаемых специалистов не наблюдалось, что, вероятно, объясняется чувством гражданского долга и профессиональным интересом. Однако вопрос о достойной плате за ответственный труд профессионала требует разрешения, прежде чем созрела критическая ситуация. На наш взгляд, решение этого вопроса в компетенции правоохранительных органов - следствия, суда, которые могут оплачивать работу привлекаемых специалистов на контрактной основе, тем более что действующий УПК предусматривает оплату труда экспертов, если они не являются штатными работниками экспертного учреждения.

 

С другой стороны, иногда специалист, приглашенный в качестве эксперта, не имеет права участвовать в экспертизе. Это бывает в следующих случаях:

-          если он является потерпевшим, истцом, ответчиком, свидетелем, народным или присяжным заседателем по данному делу;

-          если он работает в ЛПУ вместе с лицом, который является потерпевшим, подозреваемым, обвиняемым, ответчиком или истцом по данному делу;

-          если ранее он принимал участие в этом деле как специалист (при проведении служебной проверки) либо является родственником одного из перечисленных участников процесса;

-          если находился или находится в служебной или иной зависимости от обвиняемого, потерпевшего, гражданского истца или ответчика;

-          если он является некомпетентным в разбираемых вопросах;

-          если имеются иные обстоятельства, дающие основание считать, что он прямо или косвенно заинтересован в деле (заявляются специалистом, выясняются следствием, судом).

 

В соответствии с действующим законодательством для решения вопроса о наличии дефектов при оказании медицинской помощи, тяжести вреда здоровью, нанесенного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, для установления причинно- следственной связи между дефектами медицинской помощи и ухудшением состояния больного, наступлением инвалидности, утратой трудоспособности, наступлением смерти больного - прокуратурой выносится постановление о назначении судебно- медицинской экспертизы.

 

Существует мнение1, что такое ведомственное расследование, как судебно- медицинская экспертиза, является выразителем корпоративных интересов медицинских работников, не соответствует современному правопорядку и не заслуживает доверия пациентов. Не соглашаясь с этим мнением по существу, считаем, что альтернативы комиссионной экспертизе нет.

 

Однако служебное расследование, при всем внимании и доброжелательности к действиям врача, должно быть беспристрастным, справедливым и строить свое заключение на основе объективных данных, добросовестно и полно их используя. К сожалению, иногда члены административной комиссии, естественно, сочувствуя коллеге, стоят на страже корпоративных интересов, игнорируя научно-практические факты, забывая о нравственном долге перед больным, бессовестно искажают правду.

 

Примерами того, как врачи и администраторы пытаются защитить врача любой ценой, даже вопреки очевидным фактам, могут служить следующие случаи.

 

Девочка Т., 12 лет, обратилась к офтальмологу городской поликлиники 02.12 с жалобами на появление опухолевидного уплотнения на верхнем веке левого глаза. Диагноз: халязион. Назначена 1% желтая ртутная мазь на ночь на левый глаз. При осмотре девочки 09.12 отмечено: "Офтальмологический статус без патологии. Диагноз: здорова". 16.01 следующего года девочка вновь обратилась к окулисту с жалобой на появление уплотнения в том же месте. Диагноз: халязион верхнего века левого глаза. VOD = 0,9; VOS = 1,0, т. е. острота зрения нормальна. Рекомендовано введение в область "инфильтрата" раствора кена- лога. 19.01 в кабинете окулиста произведена данная манипуляция, при этом мама девочки, стоя за спиной пациентки, удерживала ее голову. В процессе введения кеналога иглой инсулинового шприца случайно произошел прокол иглой глазного яблока. В тот же вечер девочка сообщила родным, что левым глазом она не видит. Запись окулиста от 22.11: левый глаз: инфильтрат в/века значительно уменьшился, мягкий при пальпации. VOD = 1,0; VOS = 0,2. Назначения: УЗ на левый глаз. 05.02 при осмотре другим офтальмологом выявлена задняя чашеобразная катаракта левого глаза. В анамнезе травма около 6 месяцев назад. 21.12 при осмотре девочки в глазном отделении ОКБ установлено: острота зрения левого глаза 0,05 и/к, ВГД = 19,0. Рубец 1 мм через все слои. Хрусталик частично замутнен. Помутнение по ходу раневого канала и на задней капсуле. Глазное дно в тумане. Диагноз: рубец роговицы, травматическая катаракта левого глаза. 26.02 произведена операция: экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией искусственной оптической линзы (ИОЛ; на левом глазу, при этом обнаружено точечное отверстие и на задней капсуле. Послеоперационный период без осложнений. Острота зрения левого глаза 0,6. По жалобе матери девочки в горздрав случай проверялся комиссией в составе трех опытных врачей, из них двое - опытные офтальмологи. Комиссией изучена амбулаторная карта, взяты объяснения врачей и потерпевшей стороны. История болезни не изучалась (?!), 18.04 девочка осмотрена комиссией. В заключительной части комиссией указано: "В результате проведенного расследования установлено, что методы лечения, примененные врачом при лечении халязиона, правомочные. В связи с отсутствием данных об остроте зрения с 05.12 по 21.01 (а таковые в этом периоде имелись в амбулаторной карте!) отсутствует возможность объективного подтверждения причины развития катаракты и ее связи с врачебной манипуляцией, проведенной 19.01. Локализация халязиона (верхнее веко левого глаза) и входных ворот (на роговице на 5 часах у лимба, т. е. у нижнего века левого глаза) вызывает сомнения в возникновении раневого канала в процессе проведения данной манипуляции". Естественно, не удовлетворенные таким заключением комиссии горздрава, родственники девочки подали заявление уже в милицию с просьбой привлечь врача к уголовной ответственности.

 

Назначенная по делу судебно-медицинская экспертиза проведена с привлечением высококвалифицированных специалистов. Приведем часть заключения экспертов: "Лечение халязиона на верхнем веке левого глаза у девочки Т. было назначено правильно: консервативное: 1% желтой ртутной мазью, при отсутствии положительного результата - оперативное: путем введения раствора кеналога в халязион. Инъекция лекарственного вещества иглой инсулинового шприца в холязин верхнего века, во избежании травмы глазного яблока, должна проводиться с защитой глазного яблока пластикой Егера. Это незыблемое правило особенное важно соблюдать при лечении пациентов детского возраста - при скольжении иглы по хрящу возможна травматизация глазного яблока, что, по всем данным, и имело место при проведении инъекции ребенку 19.01. Резкое ухудшение зрения левым глазом у девочки Т. с 19.01 (с 1,0, что зафиксировано 04.12, до 0,1 - 0,2, что выявлено при обследовании 22.01, и 0,05, что установлено при обследовании в ОКБ 21.02, объясняется проникающим ранением роговицы, радужки и хрусталика тонким острым предметом - иглой, с последующим прогрессирующим развитием катаракты (помутнение хрусталика). Данный характер повреждения подтверждается протоколом операции на левом глазу ребенка 26.02, при котором обнаружено повреждение (отверстие) в задней капсуле хрусталика, что свидетельствует о его сквозном ранении. Между действием врача-офтальмолога, заключающемся в травматизации левого глаза ребенка - проколе иглой роговицы, радужки и хрусталика при введении в халязи- он верхнего века раствора кеналога, резким ухудшением зрения левого глаза девочки и установленным позже в ОКБ диагнозом: "рубец роговицы, травматическая катаракта левого глаза" - имеется прямая причинная связь... Данное телесное повреждение повлекло за собой вред здоровью средней тяжести... Образование такого характера телесного повреждения, как у девочки Т., в результате удара тупым предметом по закрытому глазу исключается... Локализация повреждения роговицы принципиального значения не имеет - при закрытых глазах глазные яблоки не находятся в статичном положении, а совершают плавающие круговые движения... "

 

Несовпадение заключения служебной проверки случая и выводов судебно- медицинской экспертизы очевидно. Привлекает внимание следующее: при изучении документации по данному случаю служебная комиссия не использовала подлинник истории болезни ОКБ, где имеется подробное описание состояния повреждения глаза с указанием места входа иглы, раневого канала, катаракты, сквозного ранения хрусталика. Эти данные отличаются от описания повреждения, сделанного местными специалистами, которые подлинный характер повреждения "не заметили". Привлекает также внимание, что комиссия "не заметила" нормального состояния органа зрения при ее первоначальном обращении 04.11, а попытка уйти от конкретного решения вопроса, несмотря на все данные, говорит о желании защитить врача любой ценой.

 

Гр-н Г., 65 лет, обратился в поликлинику с жалобой на опухоль в области локтевого отростка левой руки. Обследованием установлен диагноз: гнойный бурсит локтевого сустава. Было назначено соответствующее медикаментозное лечение, проводившееся в течение нескольких месяцев (местно - рассасывающая терапия, внутрь - антибиотики широкого спектра действия). При очередном осмотре хирургом, убедившимся в неэффективности назначенного лечения, больной был проконсультирован зав. отделением. При этом выявлено, что пациент в детстве болел туберкулезным кокситом. В связи с этим врач предложил больному пункцию гнойной кисты с целью исследования содержимого на наличие туберкулезной палочки. Не дожидаясь результата лабораторного исследования, больной был проконсультирован тубологом - специалистом по костному туберкулезу. Установлен диагноз: гнойный бурсит локтевого сустава туберкулезной этиологии. Назначена массивная лекарственная терапия, включающая стрептомицин, изониазид в общепринятых дозировках. Через 10 суток после начала данной лекарственной терапии больной и его родственники обратили внимание на возникшие отеки на стопах, которые быстро распространились до паховых складок, затем на мошонку, больной стал реже и меньше мочиться. При обращении в поликлинику дополнительно назначены мочегонные средства. Через 2 дня больной в тяжелом состоянии доставлен в нефрологическое отделение краевой больницы, где немедленно произведена диагностическая пункция почки, по результату гистологического исследования пунктата установлен тотальный некроз почечной ткани. Установлен диагноз: лекарственная болезнь с преимущественным поражением почек. Приняты энергичные меры по лечению, 6 раз проводилась гемосорбция. В конечном итоге больной выздоровел, функция почек постепенно восстановилась. По жалобе родственников больного, которые указывали на факт неправильного назначения лекарств и требовали компенсации материальных затрат по лечению, случай проверялся комиссией специалистов. Тем временем получен результат бактериологического исследования посева из содержимого гнойной кисты локтевого сустава - обнаружена вульгарная микрофлора, туберкулезные палочки не обнаружены, т. е. туберкулезная этиология заболевания исключена. Однако, несмотря на имеющиеся данные, члены служебной комиссии указали в своем заключении, что лечение проводилось правильно, имелись клинические признаки возможного туберкулезного поражения сустава с учетом указания больного на перенесенный в детстве туберкулез. Поражение почек объяснено индивидуальными особенностями организма больного. После этого больным подано исковое заявление в суд с требованием возмещения материального вреда, так как, по мнению истца, лекарственная болезнь вызвана неправильно назначенным лечением. Эксперты, изучив материалы гражданского дела и медицинские документы, пришли к выводам: "Лечение гнойного бурсита локтевого сустава больного Г. проводилось неправильно и бессистемно. Необходимо было исследовать гнойное содержимое на чувствительность к антибиотикам и провести курс надлежащего противоспалительного лечения в соответствии с результатами этого исследования. Кроме того, с учетом возраста больного и наличия сопутствующих патологических состояний необходимо бъло провести курс поддерживающей терапии. Назначение противотуберкулезной терапии в данном случае не может быть объяснено никакими медицинскими данными. В этом случае оно было противопоказанным. Решение вопроса о назначении такой терапии следовало провести после получения результата бактериологического исследования содержимого кисты на туберкулез. При исключении другого экзо- токсического воздействия следует полагать, что лекарственная болезнь с поражением почек у больного Г. вызвана массивным введением назначенных антитуберкулезных препаратов, при этом имеет значение, конечно, и индивидуальная переносимость этих препаратов больным. Нежелательные эффекты лекарственной терапии хорошо известны в медицинской практике, многократно описаны в литературе, в том числе и в случае применении антитуберкулезных препаратов. При появлении первых признаков отрицательного воздействия лекарств следовало их немедленно отменить. Показано было тщательное обследование больного и последующее назначение адекватной терапии".

 

Мы привели два разных наблюдения из нашей экспертной практики, при которых в результате небрежности врачей нанесен вред здоровью пациентов. Несмотря на очевидность прямой причинной связи между действиями врачей и дефектами медицинской помощи, потерпевшие обратились с жалобами к администрации ЛПУ. Однако назначенные административные комиссии в результате служебного расследования составили крайне необоснованные выводы, в заключениях дефекты медицинской помощи не были признаны.

 

 

К содержанию книги:  Медицинское право

 

 Смотрите также:

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации.

...в области здравоохранения; координация, обеспечение методического руководства и взаимодействия государственной, муниципальной и частной систем
В субъектах Российской Федерации нет единообразия в формах органов управления здравоохранением.

 

Организация информационного взаимодействия с другими...   Взаимодействие федеральных органов налоговой полиции...

Федеральные органы налоговой полиции Российской Федерации. Раздел: Экономика. З. Взаимодействие федеральных органов налоговой полиции с правоохранительными и другими органами государственной власти.