Ревматические болезни

Фармакотерапия (лечение с помощью лекарственных средств) является основой терапии большинства ревматических болезней. Некоторые лекарственные препараты (мы называем их антиревматическими) годятся при самых различных формах ревматических заболеваний, другие же предназначены лишь для одного из них. Назначение лекарств обычно происходит в конце визита к врачу, и часто не хватает времени на подробное объяснение способа их применения. Знать все обо всех лекарствах довольно сложно, и поэтому в этой главе мы ограничимся описанием отдельных антиревматических средств и их свойств — желательных (полезных) и нежелательных (вредных). Круг лекарств, эффективных при ревматических заболеваниях, довольно широк. Он включает в себя обычные анальгетики (обезболивающие лекарства), группу так называемых модифицирующих течение заболевания лекарств (они годятся только при лечении ревматоидного артрита) и, наконец, лекарства, пригодные для лечения остеоартроза — антиостеоартротики.

При помощи антиревматических средств мы стремимся подавить воспалительный процесс и, как следствие, боль. Это является общим направлением фармакотерапии ревматических заболеваний. При помощи некоторых видов антиревматических средств, например, модифицирующих течение заболевания при ревматоидном артрите, мы стремимся «модифицировать», как и указывается в названии лекарств этой группы, заболевание и остановить разрушение хряща, костей и последующие их деформации. Антиостеоартротики — это лекарства, которые должны защитить хрящ от продолжающейся его деформации при остеоартрозе (иногда эти лекарства называют еще хондрозащитными, то есть защищающими хрящ). Прежде всего мы должны разъяснить несколько понятий и основных принципов фармакотерапии ревматических заболеваний.

1. Следует отличать понятия анальгетик и противовоспалительный. Понятие анальгетик означает обезболивающий — то есть подавляющий боль, избавляющий от нее и убивающий саму боль (в английском языке для него имеется прекрасное выражение «pain killing»). Противовоспалительный — это обозначение эффекта, который выражается в подавлении проявлений воспаления, таких как припухлость, покраснение, и его последствий, каким, например, может стать ограничение подвижности суставов, которое возможно устранить применением противовоспалительных средств. Аналитическим действием обладают такие лекарства, как парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин) в небольших дозах, кодеин и другие. Мы называем их слабыми анальгетиками, не вызывающими привыкания, в отличие от мощных анальгетиков, таких как морфин, к которым привыкают. Противовоспалительным действием обладают нестероидные антиревматические средства (см. ниже) и повышенные дозы ацетилсалициловой кислоты (не менее 3 г, то есть 6 таблеток в день), принимаемые длительное время.

2.         Полезно представлять себе разницу между аллергией на лекарства и нежелательными побочными эффектами лекарства. Иногда врач спрашивает, нет ли у больного аллергии на какое-либо лекарство или не проявляются ли у него какие-либо нежелательные побочные эффекты. Аллергия встречается довольно редко, а нежелательный эффект от лекарства, в том числе антиревматического — относительно часто. Аллергическая реакция проявляется кожной сыпью, свистящими хрипами в легких или внезапным насморком. В отличие от этого наиболее частым проявлением нежелательных побочных эффектов являются позывы к рвоте, боли в животе, звон в ушах и головные боли. Если после приема какого-либо лекарства возникает аллергическая реакция, то лучше всего стараться больше его не принимать. Если же возникают нежелательные побочные эффекты, то можно вполне обоснованно надеяться, что при уменьшении дозировки или приеме других лекарств той же группы (антиревматических средств) их можно будет избежать.

3.         Следует также знать об усвояемости лекарств из пищеварительного тракта и их взаимной совместимости. Пища замедляет скорость проникновения лекарств в систему кровообращения. С другой стороны, наличие пищи в желудке защищает слизистую оболочку, которая может подвергаться вредному воздействию некоторых лекарств (особенно нестероидных антиревматических средств). Так же действуют и антацидные средства («Гастрогель», «Анацид» и т. п.), которые уменьшают и замедляют усвоение лекарств, но защищают слизистую от нежелательного воздействия антиревматиков. Есть лекарства, покрытые специальной защитной оболочкой, которая растворяется только в тонкой кишке. Содержащееся внутри нее лекарство не может представлять угрозы для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У некоторых людей эти лекарства вообще не растворяются и выводятся вместе с калом, у других же, наоборот, быстро растворяются и раздражают желудок.

Лекарства представляют собой химические соединения, и поэтому при одновременном приеме могут коррелировать. В этом случае мы говорим об их взаимной совместимости. Некоторые взаимодействия происходят на уровне поглощающей их слизистой оболочки — мы уже приводили пример антиревматических средств и антацида. В крови лекарства соединяются с белками крови. При этом два одновременно принятых лекарства могут конкурировать между собой за соединение с белками, и одно может вытеснить другое непосредственно в кровь. Там его содержание непропорционально вырастает и может вызвать своего рода отравление. Это относится, например, к совместимости антиревматических средств с антикоагулянтами, а также лекарствами, применяемыми при лечении сахарного диабета. Одновременный прием этих двух лекарств может вызвать в первом случае увеличение кровопотери, а во втором — резкие колебания уровня сахара в крови. Большинство случаев такой несовместимости известно, и их можно избежать путем применения подходящего антиревматического средства.

4. Следует осознавать и различия между отдельными антиревматическими средствами, особенно нестероидными, а также знать их коммерческие и точные названия. На рынке представлены десятки нестероидных антиревматических средств, которые как по своему лечебному эффекту, так и по проявлению нежелательных побочных эффектов довольно похожи друг на друга. Иногда речь идет об одном и том же химическом веществе, которое имеет на рынке разные коммерческие названия. В связи с этим важно знать его точное наименование, то есть международно признанное название химического вещества, являющегося основой для приготовления этого лекарства. Например, хорошо известно нестероидное антиревматическое средство «Бруфен». Речь в данном случае идет о химическом веществе ибупрофене, что и является точным названием лекарства и пишется со строчной буквы. На рынке ибупрофен представлен под самыми разными коммерческими названиями — например, «Бруфен», «Дигнофлекс», «Ибупрофен» (в редких случаях коммерческое название совпадает сточным), «Мотрин», «Руфен», «Адвил», «Нуп-рин» — в зависимости от того, какое название выбрали те или иные фирмы для основного компонента ибупрофена. Выбор нового названия для лекарства (которое охраняется законом) бывает очень сложной задачей. 5. К приему всех антиревматических средств — нестероидных, модифицирующих течение заболевания и кортикостероидов — следует относиться очень серьезно и выполнять все предписанные врачом контрольные обследования. При приеме нестероидных антиревматических средств следует отдавать себе отчет в их раздражающем воздействии на слизистую оболочку желудка, что при неконтролируемом приеме больших доз, особенно у пожилых людей, может вызвать кровотечение из пищеварительного тракта. Подобное кровотечение не обязательно должно сопровождаться другими симптомами, типа болей в животе. Большему риску подвергают себя курящие больные, которые одновременно с нестероидными антиревматическими средствами применяют кортико-стероиды, а также больные с серьезными формами ревматоидного артрита, длительное время прикованные к постели. Повышенному риску подвергаются и те больные, которые уже раньше страдали желудочными кровотечениями после приема лекарств. Такое кровотечение может возникнуть при язве желудка, чаще всего расположенной в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Поэтому рекомендуется принимать нестероидные антиревматические средства в минимальных дозах, а для больных с повышенным риском — вместе с антацидами (например, «Гастрогелем», «Анацидом», и т. п.), а иногда и противоязвенными лекарствами типа «Циметидина» и «Ранитидина». В последнее время используется новое американское лекарство мизопростол («Цитотек»), которое эффективно предупреждает возникновение язвы желудка. Но, учитывая высокую стоимость, его можно рекомендовать лишь больным, которые подвержены большому риску поражения желудка, но которым необходимо эффективное лечение при помощи нестероидных антиревматиков.

А теперь можно более подробно остановиться на отдельных группах антиревматических средств. Начнем с нестероидных антиревматических препаратов.