Свёртывание крови

Иммунопатология системы PACK обусловлена повреждающим действием на нее антител, иммунных комплексов и лимфоидных клеток или секретируемых ими субстратов. При этом можно выделить иммунопатологические состояния, ведущие к нарушениям функции системы PACK: 1) неспецифическая иммуномодуляция, 2) аутоиммунный ответ, 3) формирование иммунных комплексов.

Неспецифическая иммуномодуляция изменяет (усиливает или подавляет) иммунный ответ на введение неродственного антигена. В процессе неспецифической иммуномодулягош нарушается антителообразование, изменяются уровень сывороточных иммуноглобулинов, дифференцировка В-лимфоцитов, хемотаксис моноцитов, фагоцитарная функция лейкоцитов, активность Т-лимфоцитов (киллеров и хелперов), реакция «трансплантат против хозяина» и др. Патологические нарушения системы PACK в результате неспецифической иммуномодуляции можно наблюдать при пересадке органов, особенно при возникновении первых симптомов отторжения пересаженного органа. Неспецифическая иммуномодуляция играет ведущую роль и в случаях патологического антителообразовання к фактору VIII у больных гемофилией в ответ на введение им антигемофильных препаратов.

Возможность появления ингибиторов к дефицитным факторам может быть одним из грозных осложнений при гемофилии. Ингибиторы являются антителами, -которые нейтрализуют прокоагулянтную активность фактора VIII. По характеру иммунного ответа можно выделить два типа реакций. В одних случаях антитела к фактору VIII появляются непосредственно после его введения, в других синтез антител непостоянен и наступает лишь в ответ на повторную антигенную стимуляцию (после многократных ге-мотрансфузий). Различная степень иммунного ответа зависит, по-видимому, оттого, что молекулы фактора VIII, обладающие нрокоагулянтной активностью, являются слабыми пммуногенами. Возможно также существование аллотипических разновидностей фактора VIII, детерминирующих тот или иной иммунный ответ [Abilgaard U., Roberts P., 1974]. Не исключается также роль иммунологической разницы между нормальным фактором VIII и иммунореактивной биологически дефектной молекулой этого фактора.

Ингибиторы к фактору VIII представляют собой антитела, которые состоят из тяжелых цепей Y^U, ингибиторы к фактору IX — из тяжелых цепей Y^M И А,-легких цепей. Между антителами фактора. IX и фактора VIII существует различие: выработка антител к фактору VIII зависит от времени и температуры.

Антитела к фактору VIII у больных гемофилией А направлены в сторону прокоагулянтной активности молекулы этого фактора. У людей с болезнью Виллебранда также обнаружены ингибиторы к той части молекулы, которая ответственна за эту болезнь. Антитела к фактору Виллебранда состоят из тяжелых цепей ^CU и %-легких цепей. Иммуноглобулин 7G4 не фиксирует комплемент и обычно присутствует в минимальной концентрации. По-видимому, отсутствие фиксации комплемента является причиной того, что лица с ингибиторной формой гемофилии, как правило, не страдают иммунокомплексными заболеваниями.

Для характеристики различных форм гемофилии можно использовать специфические антитела к специфическим факторам свертывания. В связи с этим удалось показать, что гемофилия В является гетерогенным заболеванием. Так, были выявлены больные гемофилией В, имеющие патологическую молекулу фактора IX, которая сохраняет антигенную активность при полном отсутствии прокоагулянтной активности. Вот почему плазма крови таких больных имеет материал, взаимодействующий с антителом фактора IX. С другой стороны, некоторые больные гемофилией В имеют ирокоагулянтную активность фактора IX и не имеют антигена фактора IX. У некоторых больных обнаруживается пропорциональное количество антигенной и прокоагулянтной активности фактора IX.

Аналогичные явления были обнаружены у больных гемофилией A [Roberts P., Abilgaard U., 1975]. Подобные исследования привели к выделению и очистке патологических молекул фактора VIII. Это должно позволить биохимикам определить структурные характеристики молекул фактора VIII и сопоставить их с его функцией.

Аутоимммунный ответ направлен против собственных антигенов, входящих в состав системы PACK. Эта форма иммунопатологической реакции проявляется чаще всего в системе сосудистого и тромбоцитарного компонентов гемостаза. Однако возможна аутоагрессия и против плазменных факторов гемостаза.

Спонтанное появление ингибиторов против отдельных факторов свертывания крови описывают при различных патологических состояниях: гемофилии, красной волчанке, туберкулезе, заболеваниях системы крови и др. Чаще всего встречаются антитела против факторов VIII, IX, реже — против факторов II, V, VII, XI, XII, XIII. Существует также несколько типов аутоиммунных тромбоцитопеиий:

1)         идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура     (хрониче

ская, острая, пурпура новорожденных);

2)         лекарственная пурпура, появление которой обусловлено ан

тителами, связанными с приемом лекарств;

3)         тромбоцитопении,   обусловленные    другими   заболеваниями

(коллагенозы, лимфомы, постинфекционные тромбоцитопении).

Все иммунные тромбоцитопеиий имеют следующие общие характерные черты:

1)         тромбоцитопения;

2)         нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в

костном мозге;

3)         снижение выживаемости тромбоцитов;

4)         имеется точное доказательство, что иммунная система орга

низма вовлечена в процессе   разрушения   тромбоцитов    [McMil

lan R, 1978].

Многие геморрагические диатезы обусловлены наличием анти-тромбоцитарных антител: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит  (болезнь Шенлейна — Геноха) и др.

Наиболее интересные, с нашей точки зрения, исследования, посвященные иммунным тромбоцитопатиям, относятся к выявлению специфических антител у больных и изучению их взаимодействия с гликопротеинами мембраны тромбоцитов. После неоднократных трансфузий, проведенных с целью остановки кровотечений у больного тромбастенией Гланцманна и с синдромом Бернара—Судье, были обнаружены и выделены из сыворотки крови антитела, относившиеся к группе IgG [Nurden A., Caen J., 1978; Levi N., et al., 1978]. Введение IgG (L), изолированного из сыворотки крови больного тромбастенией Гланцманна, при добавлении к обогащенной тромбоцитами плазме здорового человека приводило к угнетению скорости и интенсивности агрегации, вызываемой ADP, коллагеном, эшшефрином и тромбином, причем степень угнетения увеличивалась при увеличении концентрации антител. В то же время не наблюдались угнетение агрегации тромбоцитов, вызванной ристоцетином и бычьим фактором VIII/Виллебранда, а также адгезия к субэндотелию. При этом было характерно полное ингибирование ретракции кровяного сгустка. Таким образом антитело IgG (L) влияет на тромбоциты здорового человека, сообщая им характерные особенности тромбоцитов при болезни Гланцманна.

Антитело IgG(P), выделенное из сыворотки крови больного с синдромом Бернара — Сулье, угнетало агрегацию кровяных пластинок, вызванную ристоцетином, бычьим фактором VIII/Виллебранда, а также адгезию тромбоцитов к эндотелию. Это антитело не ингибировало агрегацию кровяных пластинок, индуцируемую другими агентами.

Антитела IgG(L) и IgG(P) взаимодействуют с гликопротеинами мембраны кровяных пластинок, количество и свойство которых отличаются от таковых в норме.

Первоначальное предположение о том, что антитело IgG(L) направлено непосредственно против рецептора мембраны, включающегося в индуцирование агрегации, не подтвердилось. Показано, что в присутствии антитела 14C-ADP связывается с равной интенсивностью как с мембраной тромбоцитов здорового человека, так и больного тромбастенией Гланцманна. Эти данные свидетельствуют о том, что компоненты мембраны, реагирующие с антителами, не играют никакой роли при связывании ADP. Известно также, что ADP вызывает изменение формы тромбоцитов в норме и при тромбастении и антитело IgG(L) не угнетало этого процесса при добавлении ADP к тромбоцитам здорового человека. Однако при полном ингибировании посредством АТР агрегации, индуциро-ванной ADP, угнетение этого процесса не происходило при индуцировании эпинефрином и тромбином, что связано с различным механизмом первичной агрегации. В то же время при различном разведении антитела IgG(L) наблюдалось ингибирование агрегации, индуцированной как ADP, так и эшшефрином и тромбином, По-видимому эти наблюдения можно объяснить тем, что антитело действует на позднюю стадию сложного механизма агрегации, общую для указанных индукторов.

Несомненно, что приведенные работы не объясняют полностью механизма агрегации. Однако обнаружение двух гликопротеинов в составе мембраны тромбоцитов при тромбастении Гланцманна, отличающихся от гликопротеинов в норме, и специфичность действия антител, выделенных при указанном заболевании и синдроме Бернара^— Судье, свидетельствуют о важной роли глико-протеинов мембраны при осуществлении важнейших функций -тромбоцитов: их агрегации и ретракции кровяного сгустка. В этом плане дальнейшее изучение природы антигенной детерминанты мембраны, включающейся во взаимодействие со специфическим антителом, приобретает существенный интерес.

В настоящее время установлено значение аутоантител в генезе геморрагии, возникающих в результате иммунных поражении сосудистой стенки при заболеваниях системы крови. Изменения в сосудах при остром лейкозе напоминают явления, аналогичные отмечаемым при экспериментальном феномене Артюса у сенсибилизированного животного. Обнаружение при острых и других формах лейкозов иротивотканевых изо- и аутоантител подтверждает возможную роль иммунных сдвигов и аллергии в генерализованных поражениях сосудистых стенок сенсибилизированного организма. Удаление их путем адсорбции гомологичным антигеном резко уменьшает или прекращает геморрагии [Иванов Е. П., 1974].

V. Chadomer (1971) с помощью иммунологических тестов из .числа так называемых идиопатических гипоплазии костного мозга выделил группу заболеваний с вероятным иммунологическим механизмом. Факт обнаружения антител к сосудистой стенке.у больных гипопластической анемией расценивается как первичный пусковой механизм гипоплазии.

Изучение иммунологических факторов у больных гнпопласти-ческой анемией позволило допустить возможность участия гуморальных иммунных процессов в формировании сосудистых изменений (Лагутина Н. Я., 1978). Так, при определении уровня иммуноглобулинов трех основных классов (G, А, М) в сыворотке кровп больных гипопластической анемией обнаружено увеличение количества IgG в 60% случаев, в то время как содержание IgM, IgA находилось в пределах нормы.

И м м у н н ы е комплекс ы, образуемые при взаимодействии антигена с антителом, играют важную роль в развитии многих заболеваний. В последние годы им отводят видное место в активации свертывающего механизма и развитии локального или ДВС крови (в частности, при гемотрансфузионных осложнениях, трансплантационных реакциях, иммунных нефритах, диссеминированной красной волчанке и других типах иммунной патологии). Иммунные комплексы считают непрямыми активаторами свертывающего каскада; их действие опосредовано через различные медиаторы, главными из которых являются компоненты комплемента. Установлено, что активация свертывающего каскада комплексами антиген — антитело опосредована и усиливается благодаря активации системы комплемента по классическому или альтернативному (пропердиновая система) пути. Данные, полученные при обследовании людей, свидетельствуют о преимущественном участии классического механизма активации комплемента. Способностью активировать комплемент обладают иммунные комплексы, содержащие антитела классов IgM и IgG, тогда как комплексы, содержащие антитела других классов (IgA, IgD, IgE) комплемент не активируют.

Начальным этапом взаимодействия комплемента с комплексами антиген — антитело является связывание первого компонента комплемента (С1) с антителом (акцепторный участок для С1 локализуется в Fc-фрагменте иммуноглобулина). Иммунные комплексы, фиксируя неактивный компонент С1, активируют его, запуская цепь реакций, ведущих к последовательной активации 9 компонентов комплемента. В результате активации системы комплемента возникают биологические явления, играющие определенную роль в активации свертывающего механизма:

1)         СЗ-иммунное прилипание   (лейкоциты, нейтрофилы, макро

фаги всех    видов животных, эритроциты   приматов, тромбоциты

кроликов и большинства других млекопитающих, не относящихся

к приматам, связывают компонент СЗЬ   и   активируют    компле

мент) ;

2)         хемотаксис  (активированные компоненты комплемента спо

собны вызывать хемотаксис, т. е. направленное движение клеток,

обусловленное химическим стимулом; этой способностью облада

ют компоненты С5, С6, С7 и в меньшей степени С5а и СЗа;

3)         экзоцитоз гранул нейтрофилов с выделением из этих клеток

белков и ферментов;

4)         анафилатоксическая активность (способность стимулировать

выделение гранул из тучных клеток; этой способностью обладают

преимущественно компоненты СЗа и С5а);

5)         лизис клеток  (клетки лизируются под действием конечных

компонентов    комплемента в тех случаях, когда иммунный ком

плекс образован между антигеном, находящимся на клетке, и ан

тителами, активирующими    комплемент,    или    когда иммунный

комплекс находится в близком контакте с поверхностью некото

рых клеток, например, кроличьих тромбоцитов).

Все эти реакции, связанные с фиксацией и активацией комплемента на поверхности лейкоцитов, ведут к дегрануляции и последующему высвобождению лизосомальных гидролаз, которые могут влиять на процессы свертывания и фибринолиза (активаторы и ингибиторы).    Фиксация    комплемента    на поверхности эритроцитов вызывает снижение способности последних изменять форму и проходить через капилляры, т. е. понижает их реологические свойства и может вызывать нарушения микроциркуляции. Активация комплемента предшествует и тромбоцитарному ответу на фиксированные или циркулирующие комплексы антиген — антитело. Шесть ранних компонентов комплемента (G1 — С6) являются обязательными для последующих реакций агрегации тромбоцитов и высвобождения. Активация тромбоцитов иммунными комплексами осуществляется через оба механизма — классический (комплементарный) и альтернативный (пропердиновая система). Какой из этих механизмов вызывает лизис тромбоцитов, зависит от видовой специфичности иммуноглобулинов: у человека преобладает классический, у кроликов — альтернативный механизм. Фиксация комплексов антиген — антитело на поверхности тромбоцитов, активация системы комплемента и последующий иммунный лизис тромбоцитов с высвобождением биологически активных аминов, участвующих в прямой активации свертывающего каскада, являются основным механизмом взаимосвязи иммунной и свертывающей систем крови.

Спорным остается вопрос о возможности прямой активации иммунными комплексами фактора Хагемана, ответственного за первичный гемостаз. Хотя ранние исследования давали основания считать возможной такую активацию, последующие работы показали сомнительность таких предположений. Однако непрямая активация, по-видимому, возможна в тех случаях, когда имеет место воспалительное повреждение сосуда. Получены данные о том, что иммунные комплексы могут усиливать специфические сосудистые и тканевые повреждения (иммунное воспаление), способствуя повышению проницаемости сосудов и высвобождению медиаторов повреждения тканей (например, при ревматизме).

Возможно и обратное действие свертывающей системы на систему комплемента и иммунные реакции. Получены доказательства того, что фактор Хагемана участвует в активации пропердиновой и кининовой систем. Ничего не известно пока о возможных медиаторах активации комплемента, зависимой от фактора XII. Однако есть основания предполагать, что реакция опосредована либо плазминогеном и калликреином, либо тромбином. Имеются данные о том, что взаимодействие между фибринолитической и комплементарной системами является односторонним — активация комплементарной системы плазмином. Активация плазмином компонентов G1 и СЗ может вести к воспалительным реакциям, высвобождению гистамина, иммунному прилипанию, дегрануляции лейкоцитов, фагоцитозу и цитолизу.

Взаимодействие системы PACK и иммунной системы — сложный и пока еще полностью не изученный процесс, в нем участвуют многие активаторы, промежуточные факторы и ингибиторы, взаимодействие которых напоминает сложную кибернетическую систему. Изучение тонких механизмов взаимодействий в этой системе будет иметь решающее значение для понимания патогенеза многих нарушений свертывания и микроциркуляции и разработки эффективных методов их лечения.