Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 3/95

Инфаркт миокарда

В качестве факторов, провоцирующих его развитие, часто выступают психоэмоциональное или физическое напряжение, гипертонический криз. В результате появляется участок некроза (омертвения) сердечной мышцы, возникающий вследствие прекращения притока крови или поступления ее в количестве, недостаточном для покрытия потребности миокарда в кислороде.

Развитие инфаркта в большинстве , случаев обусловлено закупоркой атеросклеротически измененной артерии. Так, при крупноочаговых инфарктах миокарда закрытие магистральных артерий сердца тромбом происходит в 90—97% случаев. Некроз (омертвление ткани) развивается, если ишемия миокарда продолжается в течение 20—25 минут. В зависимости от размеров участка некроза различают мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт. Если на каком-то участке не-кротизируется вся толща миокарда, то говорят о трансмуральном инфаркте.

Клиническая картина инфаркта миокарда отличается многообразием, что затрудняет постановку правильного диагноза в максимально короткий срок. Типичным считается наиболее часто встречающийся ангинозный вариант, характеризующийся внезапными интенсивными болями в области сердца, за грудиной, нередко типа кинжальной или сдавливающей боли. В отличие от боли при стенокардии она продолжительнее, носит волнообразный характер, не снимается нитроглицерином. Больные, стараясь облегчить боль, мечутся по комнате, меняют положение в постели.

Однако далеко не всегда в начале болезни бывает такой болевой синдром. Больной может ощущать лишь дискомфорт в груди. В ряде случаев боль отсутствует или оказывается не такой интенсивности и локализации.

Из нетипичных форм наиболее часто наблюдается астматический вариант инфаркта миокарда, проявляющийся приступом удушья. У больного возникает ощущение острой нехватки воздуха, которое затем может перейти в тягостное удущье. У него возникает беспокойство и чувство страха, он не может лежать, стремится сесть.

Гастралгический, или абдоминальный, вариант инфаркта начинается с болей в верхней половине живота, тошноты, рвоты, вздутия живота. Такое начало очень напоминает острое заболевание органов брюшной полости и    нередко    приводит    к    ошибочным действиям как самого больного, так и медицинских работников.

Церебральный вариант встречается редко, преимущественно у людей преклонного возраста с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов. Инфаркт начинается с обморока или как острое нарушение мозгового кровообращения.

Аритмический вариант инфаркта миокарда характеризуется остро возникшим тяжелым нарушением сердечного ритма. Известны и малосимптомные формы, проявляющиеся лишь ухудшением самочувствия больного, немотивированной общей слабостью, ухудшением настроения.

Диагностика инфаркта миокарда основывается на клинической картине болезни и данных лабораторного и инструментального обследования. Основным методом диагностики является, безусловно, ЭКГ, позволяющая судить о локализации инфаркта миокарда, его обширности, давности. Однако этот метод имеет определенные ограничения, так как не всегда инфаркт (особенно повторный) вызывает изменения ЭКГ в первые минуты и часы своего развития.

Кроме этого, распознаванию болезни помогает ряд признаков, обусловленных распадом мышечных волокон сердца и, всасыванием в кровь продуктов распада. К лабораторным показателям, облегчающим распознавание этого заболевания в остром периоде, относятся увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, изменение активности ряда ферментов крови.

Особенно важным для диагноза является неоднократное исследование ферментативной активности крови. При инфаркте миокарда характерна определенная их динамика в зависимости от давности некроза сердечной мышцы.

Сочетание электрокардиографии с лабораторными данными в большинстве случаев позволяет правильно распознать инфаркт миокарда. В сомнительных случаях врачи используют дополнительные   исследования,   например радиоизотопные методы выявления очага некроза миокарда.

*  *  *

Течение инфаркта миокарда циклично. В его развитии выделяют острый, подострый и послеинфарктный периоды, пишут В.Панченко и В. Свистухин.

Острый период длится от 2 до 10 дней и соответствует времени окончательного формирования очага некроза. В этом периоде высока вероятность развития различных осложнений и смерти. Поэтому больные в это время помещаются в отделение интенсивного наблюдения.

Подострый период, продолжительностью 4—8 недель, прогностически более благоприятен, так как наиболее опасные осложнения заболевания уже позади. В это время происходит рассасывание некротического, участка, и на его месте начинается образование рубца.

Послеинфарктный период — время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца. В этот период (2^6 месяцев) происходит адаптация сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования, что характеризуется выключением из сократительной функции определенного участка миокарда.

Выделяют еще предынфарктный период — время, предшествующее его развитию.

В этот период при своевременной госпитализации больных, в ряде случаев удается предотвратить развитие инфаркта миокарда. К сожалению, какой-либо типичной только для этого периода симптоматики нет, и наблюдается он далеко не у всех больных. При ретроспективном анализе самочувствия больных лишь у 30—60% пациентов выявляются признаки уси-ления коронарной недостаточности в течение 3—4 недель до развития инфаркта.

Особого внимания заслуживает впервые возникшая стенокардия у молодых людей, нередко начинающаяся нетипично.

Вскоре после выписки из больницы у многих больных отмечается субъективное ухудшение. Оно выражается прежде всего в появлении болей в области сердца. Болевому синдрому следует уделять серьезное внимание, вместе с врачом установить истинное происхождение болей.

Не все боли в области сердца следует расценивать как стенокардию и угрозу повторного инфаркта. Нередко в этом периоде наблюдаются боли невротического характера. При расширении режима физической активности у части больных, перенесших инфаркт миокарда, могут выявиться признаки сердечной недостаточности. Тогда ведущими симптомами становятся одышка во время физической нагрузки и сердцебиение.

Сердечная недостаточность может выразиться в появлении потребности спать на высоких подушках, в возникновении ночного кашля, учащении мочеиспускания. Нередко в этот период наблюдаются различные аритмии, чаще всего экстрасистолия.

Помимо указанных симптомов, связанных непосредственно с перенесенным инфарктом, чаще крупноочаговым, могут быть признаки общей де-тренированности (общая слабость, быстрая утомляемость, неустойчивость настроения и т.д.). Считают, что субъективное ухудшение после выписки из стационара вызывается в основном увеличением физической нагрузки.

Так, например, возобновление стенокардии не всегда является следствием истинного ухудшения кровоснабжения миокарда, а может лишь отражать несоответствие резерва коронарного   кровотока   быстро   возрастающим физическим нагрузкам. Большинство симптомов, характерных для восстановительного периода, через 1—1,5 месяца исчезает.

Возможен и постинфарктный кардиосклероз. Врачи ставят такой диагноз не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда. За этот срок на месте некротического участка в миокарде образуется очаг склероза.

Так как клинические проявления кардиосклероза могут быть "весьма скудными, немало людей, перенесших инфаркт, долгое время ничего об этом осложнении не знают (тем болеег~ес=-ли в этот период у них не снималась ЭКГ). Только появление признаков сердечной" недостаточности и нарушений сердечного ритма, характерных для кардиосклероза, заставляют больного обратиться к врачу.

К осложнениям трансмурального инфаркта миокарда относят аневризмы левого желудочка, расположенные чаще всего в его переднебоковой стенке. Аневризма представляет собой ограниченное выбухание стенки сердца (размером от 1 до 10 сантиметров). Чаще она образуется в остром периоде инфаркта миокарда, когда омертвевший участок мышцы, потерявший способность сокращаться, начинает растягиваться, истончается и выпячивается под влиянием внутрижелудочкового давления крови. В дальнейшем этот участок рубцуется, аневризма же становится хронической.

Способствуют возникновению аневризмы несоблюдение больным режима физической активности в ранние сроки болезни, наличие у больного артериальной гипертонии. Лечат аневризму левого желудочка только путем хирургического вмешательства.