Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 10/88

Как предупредить грозное осложнение ИБС

Мы рассмотрели самый ранний этап первичной профилактики ИБС и инфаркта миокарда у практически здоровых людей, входящих в группу высокого риска по ИБС. Ну а что, если предупредить ИБС не удалось, если кольцо обороны прорвано, ИБС уже вступает в возводимую крепость здоровья? Как дальше вести бой за предотвращение инфаркта миокарда?

Прежде всего прорыв ИБС в организме вовсе не так уж заметен и очевиден. Во многом успех будет зависеть от обнаружения самых ранних признаков ИБС. В подавляющем большинстве случаев все начинается со скрытой стадии, когда в обычном состоянии дома или на работе сам больной никаких неприятных ощущений или других признаков болезни не испытывает и не замечает.

Раннюю (скрытую) стадию заболевания можно выявить лишь при специальном обследовании, проводимом систематически, в ходе диспансеризации. В этом помогают прежде всего различные пробы с дозированной физической нагрузкой, записью «ответов» сердца и других органов (физиологических систем) на эту нагрузку. Используются непрерывная запись электрокардиограммы,      показатели     функции внешнего дыхания (так называемые реокардиограммы), эхограмма. Самые распространенные виды динамических нагрузок — стандартные, повышаемые по ступеням нагрузки на велоэргометрах разных систем, на аппаратах «бегущая дорожка», иногда дается нагрузка дозированной ходьбой или восхождением (степ-тест) на специальную лестницу (из 2 ступенек).

Некоторые физические нагрузки создаются по типу дозированных статических проб. Наконец используется ряд тестирующих систем с дозированными нервно-психологическими нагрузками. Такого рода пробы с нагрузками позволяют выявить несостоятельность коронарного кровообращения (в ответ на тестовое напряжение), связанную со скрытой, пока не проявляющейся вне специальных проб и нагрузок ишеми-ческой болезнью сердца, атеросклерозом коронарных сосудов. Поскольку ранняя стадия ишемической болезни сердца иногда может впервые проявиться лишь некоторыми нарушениями сердечного ритма (которые сам больной не ощущает, не предъявляя никаких жалоб), проводятся и специальные обследования на аритмию.

Современные приборы (например, кардиологический аппарат «Лента-МТ») позволяют провести суточное наблюдение (мониторинг) за сердечным ритмом у обследуемого (датчик этого прибора крепится на поверхности тела больного, сопровождая его всюду в течение суток, а показатели датчика затем прочитываются с помощью стационарного прибора). Наряду с другими данными это позволяет установить (без всяких жалоб и претензий на здоровье) наличие достоверной ИБС (скрытого, доклинического течения). Такое раннее выявление ИБС представляет большую ценность.

Если установлено наличие пока еще скрытого течения ИБС, необходимы, по крайней мере, три комплекса мероприятий. Во-первых, вторичная профилактика ИБС — система активных, настойчивых и индивидуальных мер против всех факторов риска у конкретного больного. Ведь они не только порождают ИБС, но и, продолжая действовать и при    наличии    уже    сформировавшейся болезни, отягчают и усугубляют ее течение. Во-вторых, поскольку речь идет уже о реальной болезни с серьезным прогнозом, должна быть разработана и программа специального лечения (включая лекарственное). В-третьих, должно быть обеспечено постоянное (динамическое) наблюдение за больным с оценкой эффективности диспансерного наблюдения и мер оздоровления. В тех случаях когда больной дисциплинирован и выполняет врачебные рекомендации, эта система действий оказывается весьма эффективной в предупреждении.

Следующий этап — комплекс мер по предупреждению инфаркта миокарда среди больных с активным, явным течением ИБС. Известно, что чаще всего ИБС проявляется в форме приступов стенокардии. Каким же образом больному стенокардией следует уберечься от возможного инфаркта миокарда?

Прежде всего возникает ряд диагностических вопросов. Далеко не всякая боль в области сердца или левой половине груди — стенокардия. Классические признаки стенокардии позволяют неспециалисту лишь заподозрить у себя такую форму ИБС. Сходную со стенокардией картину может вызвать немалый круг других заболеваний, в частности шейно-грудной остеохондроз (раздражение или сдавление корешков межреберных нервов — корешковый синдром), невроз с явлением кардиологии, миокардит, плеврит, левостороннее воспаление легких — пневмония, воспаление околосердечной сумки — перикардит либо остаточные после плеврита или перикардита явления (спайки и сращения). Болевые ощущения в области сердца иногда связаны и с некоторыми заболеваниями системы пищеварения — язвой желудка (с высоким расположением язвенного дефекта) , острым или хроническим панкреатитом или холецистопанкреатитом, диа-фрагмальной грыжей...

У больных с достоверно установленным диагнозом стенокардии профилактика инфаркта миокарда прежде всего заключается в самом планомерном, настойчивом, полном и интенсивном лечении стенокардии. Здесь важны, во-первых, рациональный режим и весь комплекс    немедикаментозных    средств лечения, уровень физической активности уже будет осуществляться в рамках ЛФК (лечебная физкультура), диетическое лечение ИБС. Лечебный режим должен быть (по сравнению с профилактическим) особенно строгим, неукоснительным,    тщательно    выполняемым.

Во-вторых, это дополняющий комплекс специальных лекарственных средств при стенокардии (выбор которых является, конечно же, компетенцией лечащего врача). В комлекс таких средств входят и средства, расширяющие периферические сосуды и уменьшающие нагрузку на сердце (за счет уменьшения притока крови к нему или снижения сопротивления кровотоку со стороны артериальных сосудов), и средства, воздействующие на рецепторный аппарат в сердце, и упорядочивающие (эконо-мизирующие) расходы кислорода в сердечной мышце, и средства, влияющие на свертывающую систему и агрегацию клеток крови, наконец, препараты, влияющие на обменные процессы в сердце.

Необходимо подчеркнуть, что правильно выбранный и, главное, правильно выполняемый больным тренирующий режим ЛФК, точно и последовательно соблюдаемый план диетического лечения, дополненные в тех случаях, когда это требуется, соответствующим лекарственным лечением (с соответствующими перерывами и сменой средств проводится длительно) дают высокий лечебный и одновременно профилактический в отношении инфаркта миокарда результат.

В план лечения больных стенокардией должны вводиться физические методы лечения и курсы планового лечения в стационаре и в санаториях-профилакториях. Объектом специального внимания при стенокардии должен быть и морально-психологический климат в быту и на работе у больного, его личностный тип, в известной мере определяющий реакцию на психоэмоциональные стрессы. Вот почему так важно привлечение к оздоровлению больного психологов, психоневрологов, психотерапевтов и применение, если требуется, средств специального лечения функциональных расстройств нервной системы. Специалисты  эти   могут  рекомендовать и перевод на работу с меньшей психонервной нагрузкой, трудоустройство в более соответствующих для данного конкретного больного психологических условиях. Не подлежит сомнению, что такая мера в случае тяжело текущей и упорной стенокардии — действенная мера, реально снижающая риск развития инфаркта миокарда.

Главным образом при стенокардии напряжения III и IV функциональных классов и в некоторых других случаях врач, ведущий систематическое наблюдение за больным, может заподозрить наличие так называемого сте-нозирующего (вызывающего резкое сужение сосуда) коронарного атеросклероза. Сужение отдельных ветвей коронарных сосудов может в этих случаях составлять 75—90 %. Стенокардия в таком случае носит особенно упорный характер, приступы возникают при самых минимальных нагрузках, лекар-свенные средства мало помогают. Прежде всего проводится специальное контрастное  рентгенологическое  исследование коронарных сосудов (коронароангиогра-фия или сокращенно коронарография), которое позволяет оценить проходимость артерий и их ветвей, измерить степень их сужения. В тех случаях, когда резкая степень сужения какой-либо ветви коронарных сосудов (или сразу двух или трех ветвей) подтверждается, может быть поставлен вопрос о хирургической помощи.

Идея операции аортокоронарного шунтирования состоит в том, чтобы создать искусственный обходный путь, или шунт, в обход резко суженного участка сосуда. Для этого используется вживление отрезка венозного сосуда либо изготовленные из искусственных материалов трубки нужного диаметра. Один конец этой трубки (или отрезка сосуда) подшивается к аорте, а другой — к соответствующей ветви коронарного сосуда ниже суженного места. Такая операция — не единственный способ восстановить коронарный кровоток в участке, подвергшемся резкому атеросклеротическому сужению. Другой метод (дающий в ряде случаев очень хорошие результаты, менее травматический принципиально) — это транслюминальная коронароангио-пластика (неоперативное расширение коронарного сосуда изнутри с помощью специального баллончика).

Методы, хирургической помощи с ликвидацией «узких мест» в коронарной системе рассматриваются и как действенный путь активной профилактики возможного инфаркта миокарда у больных стенозирующим коронаросклерозом. Метод коронарографии, дающий ценную диагностическую информацию, однако все же обходится ценой немалых сложностей и неудобств, известного риска (введение контрастного вещества проводится через катетер непосредственно в аорту или в сами коронарные сосуды). В настоящее время созданы приборы, использующие эффекты ядерно-магнитного резонанса, ультразвука, позволяющие проводить неинвазивную (без проникновения в сосуды) коронароангио-графию. Возможность безболезненно и бескровно выявить больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и установить степень сужения коронарных артерий поможет, видимо, в ближайшей перспективе поставить первичную профилактику инфаркта миокарда на прочную основу точной количественной диагностики, а систему профилактических мер контролировать оценкой состояния коронарного кровообращения.

Последний редут (этап) в профилактической обороне от инфаркта миокарда — комплекс лечебных мер для больных прогрессирующей стенокардией в так называемом прединфарктном состоянии, наступающем за 2—3 или 4 недели до возможного развития инфаркта. Этот этап массированной профилактики инфаркта миокарда необходимо проводить в стационаре, а мероприятия надо начинать срочно. Отступать, как говорится, теперь некуда, а фактор времени в борьбе против инфаркта у последнего рубежа начинает играть решающую роль. Ведь прогрессирующая стенокардия — сигнал к срочной доставке больного «скорой помощью» в кардиологическое или терапевтическое (при отсутствии в данном населенном пункте специализированного кардиологического стационара) отделение больницы, где будет начато интенсивное лечение, которое и явится средством профилактики у данного больного реально угрожающего ему инфаркта миокарда.

Наряду с обстановкой физического и психического покоя здесь используются меры направленного интенсивного лекарственного лечения, обеспечивающие максимальную «разгрузку» кровообращения, сердечной мышцы, экономное расходование ею ресурсов кислорода. Исключительное значение у больных в прединфарктном состоянии имеет также специальное применение лекарственных средств, снижающих агрегацию клеток крови и способность ее к внутрисосуди-стому свертыванию с образованием тромбов (это большая группа лекарств ан-тикоагулянтного и тромболитического действия). Необходимо иметь в виду, что прогрессирующая стенокардия (или прединфарктное состояние) часто бывает обусловлена резким повышением агрегации клеток крови, а иногда и начавшимся пристеночным тромбообразовани-ем в венечных сосудах, которое может быть эффективно остановлено и полностью блокировано тромболитическими препаратами.

Многие   больные   часто   совершают большую ошибку, не обращаясь в медицинские учреждения в прединфаркт-ный период, перенося его на ногах, в гуще дел, не используя реальную возможность своевременно предотвратить угрозу инфаркта миокарда (врачи в этом неоднократно убеждаются, расспрашивая больных, поступивших в клиники с инфаркт-том миокарда). Другая нередкая ошибка, связанная с прединфарктным состоянием,— слишком быстрое прекращение защитных от инфаркта миокарда мер. Часто больные настойчиво требуют прекратить стационарное лечение, лишь только исчезнут (или уменьшатся) боли, не соблюдают рекомендованный режим в последующем. Плохо не доводить до конца профилактику, не использовать всех имеющихся возможностей.

Прогрессирующая стенокардия должна быть в каждом случае либо полностью устранена, либо устойчиво и надежно переведена в форму так называемой стабильной стенокардии. После устранения прединфарктного состояния должно быть проведено углубленное обследование больного, включающее, если требуется, и коронароангиографию, а если при этом будут обнаружены локальные сужения ветвей венечных сосудов, то может быть проведена транслюми-нальная коронароангиопластика или (при специальных показаниях) операция    аортокоронарного    шунтирования.