Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Особенности неврологического исследования больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга

При поступлении больного с тяжелой травмой черепа и головного мозга в стационар в первую очередь необходимо обращать внимание на состояние сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые, как правило, бывают нарушены. Только после проведения соответствующих мероприятий, имеющих целью нормализацию этих функций и назначения целенаправленной терапии, следует приступать к тщательному неврологическому исследованию пациента.

Важное значение при этом имеет точный сбор анамнестических сведений как о времени и характере травмы (транспортная, производственная, бытовая, спортивная), так и о самом больном. У больного, находящегося в оглушенном состоянии, опрос жалоб и выяснение обстоятельств травмы могут быть крайне затруднены, а зачастую невозможны. В таком случае врач должен получить интересующие его сведения от окружающих, родственников или врачей скорой помощи. Позднее анамнез должен быть уточнен и дополнен, ибо знание о каких-либо сопутствующих заболеваниях (диабет, нефрит) существенным образом влияет на ход дальнейшего лечения больного и, в конечном итоге, может определить тот или иной прогноз.

При первичном осмотре необходимо обследовать все тело больного, обращая внимание на окраску кожных покровов, наличие ссадин и кровоподтеков (особенно при транспортной травме и падениях с высоты) с целью выявления возможных повреждений органов грудной клетки и брюшной полости, позвоночника и костей конечностей. Определяется степень наполнения мочевого пузыря. Нельзя забывать при этом и о визуальном исследовании мочи, которая может быть прозрачной, мутной или с примесью крови.

Уже при первичном осмотре можно отметить наличие или отсутствие активных движений конечностями с обеих сторон или с одной стороны. В процессе осмотра уточняется, связаны ли ограничения движений конечностей с поражением головного мозга (ушиб его, внутричерепная гематома) либо обусловлены повреждением костей конечностей и суставно-мышечного аппарата.

При осмотре головы больного определяются, как и на теле, следы травмирующей силы — ссадины, раны, гематомы. Наличие волос обычно затрудняет осмотр, в связи с чем их целесообразно сбрить. Внимательное обследование очень важно в диагностическом отношении. Так, если пальпируется гематома под galea aponeurotica, можно предполагать наличие перелома подлежащих костей. Гематома в области орбит и сосцевидных отростков иногда может косвенно указывать на перелом основания черепа. Истечение ликвора с кровью или мозгового детрита из наружных слуховых проходов, носовых ходов или ротовой полости является абсолютным признаком перелома костей основания черепа и свидетельствует о тяжелом повреждении вещества мозга.

Важнейшим звеном в неврологическом исследовании является определение степени и глубины нарушения сознания с учетом его динамики. При наличии светлого промежутка между травмой и началом изменений сознания возникает серьезное подозрение на сдав-ление головного мозга. К таким больным надо относиться с повышенной внимательностью. Это относится и к тем больным, психика которых характеризуется прогрессирующей заторможенностью.

В соответствии с классификацией, принятой в Ленинградском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова, следует различать 4 вида нарушения сознания у больных с травмой черепа и головного мозга: оглушение, сомноленция, сопор, кома.

Общая симптоматика оглушения при закрытой травме черепа и головного мозга проявляется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затрудненным и замедленным образованием ассоциаций. Для больных в оглушенном состоянии характерно ослабление степени выраженности двигательных реакций. Ответы больных замедленны, они часто не ориентируются во времени, месте. Взгляд и выражение лица безразличные.

Сомноленция проявляется сонливостью, контакт с больным затруднен, активация их сложна. Задаваемые больному вопросы осмысливаются с большим трудом. Односложные ответы даются медленно, тихим голосом. Ориентация в окружающем недостаточна. При ухудшении состояния больного сомноленция может переходить в сопор и кому.

При сопоре речевой контакт с больным невозможен. Однако больные могут реагировать на манипуляции врача гримасой недовольства, попыткой оттолкнуть руку врача. При покалывании булавкой в шейной, подмышечной и паховых областях больные реагируют на болевые раздражения защитными движениями, стоном. Важным является проверка первой и второй фаз акта глотания. У больного в сопоре автоматическая, вторая фаза глотания обычно сохранена, а первая, «корковая» фаза замедлена. У ряда больных отмечается непроизвольное мочеиспускание или отхождение кала.

Кома характеризуется исчезновением реакций на любые раздражители. Больной неподвижен. Отмечается арефлексия. Акт глотания отсутствует. Мышечный тонус низкий. В этом состоянии нарастают нарушения дыхания и сердечной деятельности. Коматозное состояние является весьма неблагоприятным для прогноза и требует проведения самых энергичных лечебных мероприятий.

При травме черепа и головного мозга острые клинические проявления со стороны центральной нервной системы могут быть представлены общемозговыми симптомами, симптомами поражения черепномозговых нервов и самого вещества мозга (очаговыми, местными симптомами).

Общемозговые симптомы возникают независимо от локализации повреждения головного мозга, в результате нарушения деятельности мозга в целом, расстройств циркуляции крови и ликвора. Между степенью тяжести травмы и выраженностью общемозговых симптомов существует прямая зависимость. К общемозговым симптомам относится в первую очередь нарушение сознания. В зависимости от глубины нарушения сознания можно говорить об оглушенном, сомнолентном, сопорозном или коматозном состоянии. Нередко у больных, находящихся в бессознательном состоянии, может отмечаться выраженное психомоторное возбуждение. .

К общемозговым симптомам относится также рвота. Она возникает в результате раздражения рвотного центра в дне IV желудочка, ядер вестибулярных или блуждающих нервов.

Обращают на себя внимание и различные нарушения сердечнососудистой деятельности в виде брадикардии или тахикардии. Замедление пульса может быть обусловлено раздражением ядер, блуждающего нерва, связанным с травмой, а в последующем — с повышением внутричерепного давления. Учащение пульса на фоне падения артериального давления свидетельствует об угнетении жизненно важных бульбарных центров. Наряду с этим отмечаются нарушения частоты, глубины и ритма дыхания.

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов представляют большую ценность для уточнения локализации поражения костей черепа и вещества мозга. Наличие аносмии или гипосмии в совокупности с другими симптомами позволяет предполагать наличие перелома черепа в области передней черепной ямки и поражения базальных отделов лобных долей.

Чрезвычайно важно постоянное наблюдение за формой и величиной зрачков, их реакцией на свет. Двустороннее расширение зрачков при отсутствии зрачковых реакций является симптомом поражения ствола мозга и считается прогностически неблагоприятным признаком

При исследовании глазодвигательной функции иногда отмечаются «плавающие» движения глазных яблок, разное стояние их по вертикали, сходящееся или расходящееся косоглазие. Все эти проявления также указывают на вовлечение в патологический процесс верхних отделов ствола. При исследовании группы глазодвигательных нервов можно выявить поражение отводящего нерва, хотя нужно отметить, что слабость VI нерва чаще выявляется не в первые часы после травмы, а в более позднем периоде.

Необходимо обращать внимание и на спонтанный нистагм, ибо он в совокупности с другими мозжечковыми симптомами (если таковые выявляются) может свидетельствовать о поражении образований задней черепной ямки.

Поражение тройничного нерва проявляется снижением или отсутствием корнеального рефлекса, нарушением чувствительности на лице.

Примерно в 20% случаев травмы черепа и головного мозга встречаются    признаки    поражения    лицевого нерва     (Kobcke).

У больных в состоянии оглушения это выявляется невозможностью наморщить лоб и сомкнуть веки на стороне поражения, сглаженностью носо-губной складки. У больных в коматозном состоянии можно наблюдать, как «парусит» при дыхании щека на стороне пораженного нерва. Повреждения VI нерва особенно часто бывают при переломах пирамидки височной кости. Повреждение периферической части лицевого нерва может наступить и при переломах скуловой кости.

Проверка вестибулярной и кохлеарной функций VIII нерва в остром периоде тяжелой травмы черепа и головного мозга весьма затруднительна и бывает практически невозможной.

IX, XI и XII пары черепномозговых нервов только в исключительных случаях оказываются поврежденными в результате непосредственного воздействия травмирующей силы.

Поражение блуждающего нерва проявляется различными изменениями со .стороны дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, в виде нарушения частоты и амплитуды дыхания, бради- и тахикардии, изменения артериального давления.

Большое значение в . оценке тяжести состояния больных при исследовании каудальной группы черепномозговых нервов придается акту глотания. Отсутствие II фазы (рефлекторной) глотания у больного с тяжелой травмой черепа и головного мозга на фоне прогрессирующих нарушений жизненно важных функций и нарастания неврологических симптомов является прогностически крайне неблагоприятным признаком.

После уточнения выраженности и характера поражений черепномозговых нервов следует приступить к исследованию двигатель-но-рефлекторной и чувствительной сферы. Обнаруживаемые при этом очаговые симптомы могут быть весьма разнообразными, хотя в первые часы после травмы общемозговые нарушения их перекрывают и затушевывают. По мере того как общемозговые симптомы в результате проводимого лечения регрессируют, симптомы очагового поражения головного мозга становятся более отчетливыми.

Для выявления стороны паралича и пареза у больных с нарушенным сознанием может быть использован ряд диагностических признаков. Так, при проверке корнеального рефлекса или рефлекса со слизистой оболочки носа возникает движение непарализован-ной руки по направлению к раздражаемому месту. При резком надавливании на область пупартовой связки происходит сгибание здоровой нижней конечности. Зачастую на стороне паралича могут не вызываться симптомы Кернига и Брудзинского. Парализованная нижняя конечность может быть ротирована кнаружи, а парализованная верхняя конечность, если ее поднять, падает «как плеть». На стороне парализованных или паретических конечностей отмечается повышение тонуса мышц по пирамидному или экстрапирамидному типу с преобладанием сухожильных и периостальных рефлексов на этих конечностях. Следует при этом помнить о том, что в первые минуты и часы после травмы мышечный тонус паретичных   конечностей   может  быть  сниженным,   а   глубокие  рефлексы бывают очень низкими или же отсутствуют. В таком случае вопрос о стороне поражения может быть решен в процессе динамического наблюдения за больными.

На пораженной стороне в большинстве случаев наблюдается утрата кожных рефлексов (брюшных, кремастерных), ослабление или отсутствие подошвенного рефлекса. На этой же стороне могут быть выявлены патологические стопные симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Жуковского. При наличии этих симптомов с двух сторон локализация стороны поражения может быть установлена лишь путем анализа всей совокупности имеющихся клинических проявлений.

При проверке чувствительности реакция на болевые раздражения может быть снижена или отсутствовать чаще по гемитипу на стороне, противоположной пораженному полушарию.

Уточнению стороны поражения головного мозга могут помочь наблюдающиеся иногда очаговые судорожные припадки.

В большинстве случаев тяжелой травмы черепа и головного мозга определяются менингеальные симптомы, обусловленные су-барахноидальным кровоизлиянием, отеком мозговых оболочек или асептическим менингитом. Наиболее постоянным и значимым из менингеальных симптомов является симптом Кернига. Довольно часто обнаруживается и ригидность мышц затылка. При попытке согнуть голову больного вперед иногда отмечается приведение нижних конечностей к животу (верхний симптом Брудзинского). Та же реакция возникает и при надавливании на лобок (надлобковый симптом Брудзинского). Сгибание ноги больного в тазобедренном и коленном суставах может вызвать сгибание другой ноги (контра-латеральный симптом Брудзинского).

Как уже отмечалось, при поступлении больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в первую очередь необходимо обратить внимание на состояние дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Пульс, артериальное давление, дыхание и температура тела больного (аксиллярная и ректальная) должны быть запротоколированы на специальном листе в истории болезни и постоянно фиксироваться в течение всего времени, пока больной находится в критическом состоянии.

Необходимым является проведение и ряда лабораторных исследований (определение общего состава и группы крови, сахара в ней, остаточного азота). В широкий комплекс диагностических мероприятий, помимо неврологического исследования, должны быть включены данные люмбальной пункции, рентгенологического исследования, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии.