Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях

Даже самое строгое соблюдение правил профилактики терминальных состояний во время операции по поводу тяжелой травмы черепа и головного мозга не может в ряде случаев предотвратить развитие грозных осложнений у тяжелых нейрохирургических больных, особенно при поражении жизненно важных центров головного мозга. Успех оживления обеспечивает быстрота и правильность принимаемых реанимационных мер.

Остановка сердца — наиболее частое и почти необратимое осложнение. Наиболее частыми причинами остановки сердца являются гипоксия и гиперкапния. Рефлекторная остановка происходит в результате раздражения блуждающего нерва, особенно на фоне гипоксии. Кровотечение, шок, эмболия, передозировка ингаляционных наркотиков и барбитуратов могут также явиться причиной остановки сердца.

. Своевременная диагностика и терапия, для которых отводится 3—4. мин, имеют решающее значение. Реанимационные мероприятия начинаются с обеспечения эффективной вентиляции легких различными способами (по способу рот в рот, рот в нос, интубация и. т. д.). Одновременно следует начать непрямой массаж сердца. Правильная техника нецрямого массажа является залогом успеха. Больной должен лежать на спине на твердой поверхности. Руки анестезиолога находятся на нижней половине грудины. Давление должно быть сильным, чтобы сместить грудину по вертикали на 3—5 см и ритмичным с частотой 40—60 раз в 1 мин. Массаж сердца должен корригироваться с искусственной вентиляцией с таким расчетом, чтобы в фазе выдоха было 4—5 систол. Эффективность непрямого массажа проверяется по пульсу на крупных артериальных сосудах.

Если этот способ оказывается мало эффективным, то следует через 1—2 мин переходить к открытому массажу сердца. Для этого вскрывается грудная клетка слева от грудины по четвертому—пятому межреберью, пересекаются реберные хрящи, расширяется рана. После вскрытия грудной клетки сразу же берут сердце правой рукой так, чтобы большой палец и его возвышение располагались над правым желудочком, а другие пальцы и остальпая часть ладони — над левым желудочком. Оптимальная частота сокращения — 50—60 в 1 мин. У некоторых больных не удается эффективно проводить массаж без вскрытия перикарда. Только в этих случаях его следует вскрывать. При эффективном массаже на периферических сосудах прощупывается пульс, а артериальное давление достигает 70—80 мм рт. ст. Для восстановления сердечной деятельности следует применять хлористый кальций (10% раствор 3—5 мл), глюкозу с инсулином и малые дозы норадрена-лина и адреналина. Адреналин в количестве 0,2—0,5 мг предварительно разводится в 10 раз и вводится в полость левого желудочка.

Параллельно с массажем сердца производится внутриартери-альное нагнетание крови (250—500) под давлением не ниже 120 мм рт. ст.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности чаще всего протекает в виде двух типов.

Первый тип декомпенсации характеризуется низким артериальным и высоким венозным давлением. Этот типа декомпенсации чаще всего обусловлен отеком и дислокацией мозга или воздействием патологического процесса на сосудодвигательные центры ги-поталамического и бульбарного уровней. Резкое падение артериального давления при этом (до 60 мм рт. ст. и ниже) является показанием к срочному внутриартериальному нагнетанию крови с обязательной терапией недостаточности сердца и тонуса периферических сосудов.

На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия со снижением сегмента S—Т ниже изоэлектричесой линии. Зубец Р увеличен, что в сочетании с высоким венозным давлением сврщетельствует об элементах недостаточности правого сердца.

При падении артериального давления ниже 60 мм рт. ст. в случае низкого сосудистого тонуса следует капельно в вену вводить вазопрессорные препараты (мезатон, норадреналин). Одновременно с терапией сердечно-сосудистых расстройств необходимо провести комплекс нейрохирургических мероприятий (дегидратация, вентрикулопункция и др.).

Второй тип декомпенсации характеризуется одновременным падением артериального и венозного давления. На ЭКГ зубец Р невысокий или даже низкий. Второй тип декомпенсации чаще всего обусловлен рефлекторными механизмами, иногда в сочетании с несвоевременно восполняемой кровопотерей.

В этом случае терапию следует начинать с внутривенного вливания крови в сочетании с вазопрессорными средствами. Хороший эффект оказывает внутривенное введение 40% раствора глюкозы с комплексом витаминов, сердечных гликозидов, хлористого кальция.

Применение анестезиологических и реанимационных методов в нейротравматологии позволило более целенаправленно влиять на состояние пострадавших и проводить оперативное вмешательство более благоприятных для- больного и хирурга условиях. В настоящее время можно говорить не только о поддерживающей и симптоматической терапии, но и о сознательной регуляции врачом состояния основных жизненно важных систем и органов при анестезии и реанимации.