ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Н. А. Мазур, Т. П. Островская, Е. А. Докучаева,

A. Б. Сумароков, Т. И. Смирнова, Л. А. Иванова,

B. В. Котляров, Е. В. Кокурина, И. П. Илюшина,

А. Ю. Романов, В. Н. Жуков

(СССР)

Отдел клинической    фармакологии   Всесоюзного кардиологического центра АМН СССР, Москва

РЕФЕРАТ. С целью разработки подходов к профилактике внезапной смерти обследовано 506 мужчин 1919—1942 гг. рождения, больных ишемической болезнью сердца (ИБС). При двукратном скрининге, включающем также 24-часовое электрокардиографическое обследование и пробу на тредмиле, отобрано 98 человек со второй и выше градациями желудочковой экстрасистолии и без противопоказаний для длительного лечения пропранололом (обзиданом): 46 человек составили основную группу (лечение обзиданом) и 52 — контрольную (без активного лечения). Группы рандомизированы с учетом возраста, характера инфаркта миокарда, наличия стенокардии и «основных» факторов риска ИБС. Лечение обзиданом начинали с 40 мг в сутки, постепенно повышая дозу. Суточную дозу оценивали как адекватную при стабильном урежении частоты сердечных сокра-. щений на 15—20%. В результате лечения в основной группе удалось добиться уменьшения частоты сердечных сокращений в среднем на 19,2%; в контрольной группе этот показатель существенно не изменился. Систолическое и диастолическое давление в основной группе снизилось на 11%, а в контрольной оно повысилось соответственно на 0,6 и 1,9%. Лечение обзиданом приводило к некоторому улучшению в течении синдрома стенокардии, о чем свидетельствовало увеличение числа больных без стенокардии напряжения или покоя (на 16%). В контрольной группе этот показатель увеличился на 6%. Ухудшение в течении стенокардии отмечалось в 4% случаев в опытной и в 21% случаев в контрольной группах. На фоне лечения обзиданом обнаружена тенденция к уменьшению числа больных с 4—5 градациями желудочковых экстрасистол.

ВВЕДЕНИЕ

Проведенное нами в рамках сотрудничества СССР—США по проблеме № 5 исследование показало, что больные с документированной хронической ишемической болезнью сердца (перенесшие инфаркт миокарда) и со сложными формами желудочковых экстрасистол (политопные, спаренные, залповые и ранние), выявленных с помощью    24-часового    мониторирования, имеют сравнительно высокий риск внезапной смерти. Больные, у которых указанные нарушения ритма не регистрировались, отличались низким риском внезапной смерти [1]. Наличие стенокардии напряжения у таких больных также ухудшает прогноз. Поэтому использование препаратов, оказывающих одновременно антиаритмическое и антиангинальное действие теоретически представляется наиболее оправданным с целью профилактики внезапной смерти. Такими свойствами обладают блокаторы бета-адренорецепторов. Известны два крупных исследования, в которых изучалась эффективность этих препаратов при длительном лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Исследование, в котором использовался селективный бета-блокатор прокталол, было прекращено из-за возникновения тяжелых осложнений [2]. В другом исследовании лечение ал-пренололом проводилось больным, перенесшим инфаркт миокарда. Однако из него были исключены больные с высоким риском летального исхода [3]. Полученные в первом исследовании результаты трудно объяснимы и отличаются от таковых во втором. В частности, остается неясным, почему положительное влияние на исходы было отмечено лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда передней локализации, и связан ли положительный результат с антиангинальным или также и с антиаритмическим действием блокаторов бета-адренорецепторов.

Известно, что ни один из имеющихся антиаритмических препаратов не оказывает своего действия у всех больных с нарушением ритма. Поэтому логично говорить о целесообразности индивидуального подбора антиаритмического препарата для лечения больных ИБС со сложными формами желудочковых экстрасистол. Однако, как было показано нами ранее [4], слож- " ные градации желудочковых экстрасистол при повторной регистрации выявляются лишь у 14—16% больных. Большая вариабельность в выявлении экстрасистол очень наглядно была продемонстрирована Winkle [5], который для правильной оценки эффективности препарата рекомендует беспрерывно регистрировать ЭКГ на протяжении 2 недель. Исходя из этого, в крупномасштабных исследованиях и в широкой практике осуществить индивидуальный выбор антиаритмического препарата у большинства больных хронической ИБС практически невозможно. Очевидно, это можно сделать лишь в небольшой группе тяжелобольных, у которых очень часто повторяются приступы желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Поэтому, не отказываясь от индивидуального выбора .антиаритмического препарата для лечения отдельных больных, основной целью нашего исследования является изучение возможности длительного лечения пропранололом больных с высоким риском внезапной смерти и его влияния на сложные градации желудочковых экстрасистол.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мужчины 1919—1942 гг. рождения (725 человек), находившиеся на лечении в ряде больниц Москвы по поводу инфаркта миокарда или хронической ИБС, были приглашены на обследо-мание во Всесоюзный кардиологический центр. На обследование явились 506 человек (70%); на второе обследование было приглашено 35% от числа прошедших первый скрининг. В результате повторного обследования на длительное наблюдение и лечение взято лишь 20% от числа откликнувшихся на приглашение.

Число больных, которые были исключены из обследования в связи с отсутствием у них сложных градаций желудочковых экстрасистол, составляет 32% от всех больных, прошедших ЭКГ-мониторирование.

Обследование приглашенных на первый скрининг больных включало: стандартный опрос для выявления стенокардии напряжения (анкета Rose) и перемежающейся хромоты, общий осмотр больного, измерение артериального давления дважды в. положении сидя, ЭКГ покоя, 24-часовое электрокардиографическое обследование, пробу с физической нагрузкой на тредми-ле, определение глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема 50 г глюкозы.

На втором скрининге проводился повторный опрос по расширенной анкете, в которую входит анкета Rose и опрос о перенесенных в прошлом заболеваниях. Кроме того, он включал общий осмотр с измерением артериального давления, ЭКГ покоя, антропометрическое обследование, рентгенографическое определение размеров сердца, определение уровня холестерина, а-холестерина, триглицеридов, глюкозы крови (натощак и через 1 ч после приема 50 г глюкозы per os), креатинина и трансами-наз крови, клинический анализ крови и мочи.

Таким образом, в исследование были включены больные хронической ИБС со сложными градациями желудочковых экстрасистол (градации 2 и выше по Lown) без противопоказаний для длительного лечения пропранололом. ИБС устанавливалась на основании следующих критериев: 1) наличие типичной стенокардии напряжения; 2) документированный инфаркт миокарда (по критериям «регистра инфаркта миокарда»); 3) наличие данных ЭКГ, указывающих на перенесенный инфаркт миокарда (1—1, 1—2 по Миинесотскому коду); 4) наличие ИБС по ЭКГ признакам (4—1,2 и 5—1,2 без 3—1 по Миннесотекому коду).

После второго скрининга больные, включенные в исследование, на основе принципа индивидуальной рандомизации были разделены на две группы: опытную (группа лечения) и контрольную. Группы были рандомизированы с учетом возраста (по десятилетиям), перенесенного «определенного» или «возможного» инфаркта миокарда, наличия стенокардии напряжения и основных факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, нарушение толерантности к углеводам и избыточная масса).

В группе лечения больные регулярно (не менее 1 раза в 2—3 нед) посещали врача Кардиологического центра. Больных из контрольной группы приглашали на обследование лишь 1 раз в 6 мес, а лечение проводилось врачом поликлиники (участковым врачом).

Лечение пропранололом (обзиданом) начинали с 10 мг 4 раза в сутки, постепенно повышая дозу. Средняя доза составила 92 мг, с колебаниями от 40 до 240 мг в сутки. Суточная доза оценивалась как эффективная при стабильном уменьшении частоты сердечных сокращений на 15—20%. После достижения указанного эффекта больные повторно обследовались, включая 24-часовое ЭКГ-мониторирование. Больные из контрольной группы по такой же программе повторно были обследованы спустя 6 мес. Полученные данные и будут далее сравниваться.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В настоящее время под наблюдением находятся 98 человек! (46 в опытной и 52 в контрольной группе).

Более половины больных (54—58%) в обеих группах имели стенокардию напряжения и большинство (81—71%) перенесли «определенный» инфаркт миокарда. И лишь у 4% не было инфаркта миокарда, но их включили в исследование на основании того, что у них была выявлена типичная стенокардия напряжения.

Больные, включенные в исследование, на однократно зарегистрированной исходной 24-часовой ЭКГ имели желудочковые экстрасистолы 2-й градации и выше. Однако при более подробном анализе между опытной и контрольной группами были отмечены некоторые различия (табл. 3).

Оценка изменений частоты сердечных сокращений произвот дилась с помощью регистрации ;ЭКГ покоя;. Исходная средняя частота сердечных сокращений составила в опытной группе 73 удара в 1 мин, в контрольной группе —- 70. Под влиянием обзидана удалось достигнуть снижения частоты сердечных сокращений на 14,0 ±2,0 ударов в 1 мин (в среднем на 19,2%); в контрольной группе также отмечено урежение, но оно составило лишь 1,0 ± ±1 (1,7%) (рис. 1). Различия между основной и контрольной группами статистически достоверно (р<0,001). Доза обзидана 240 мг, принятая в начале исследования как максимальная суточная у 2 больных, не обеспечила достижения намеченного уровня уменьшения частоты сердечных сокращений. В процессе лечения на фоне приема одной и той же дозы обзидана отмечено некоторое уменьшение брадикардитического эффекта  (рис. 2).

О наличии эффекта от приема бета-блокатора свидетельствует также снижение уровня систолического и диастолического давления. Средние показатели артериального давления в опытной группе составили: систолического — 144, диастолического — 92 мм рт. ст., а в контрольной группе — 138 и 87 мм рт. ст. соответственно. Повторное обследование на фоне лечения выявило следующие показатели: систолического давления 128 и диастолического 89 мм рт. ст. В контрольной группе уровень артериального давления несколько повысился: в среднем систолическое давление до 139 мм рт. ст. и диастолическое давт ление до 102 мм рт. ст. (рис. 3). Повышение средних цифр, особенно диастолического давления в последней группе, в основном связано с увеличением числа больных с артериальной гипертензией (табл. 4). Лечение обзиданом привело к некоторому улучшению в течении синдрома стенокардии, что проявилось увеличением (на 16%) числа больных, у которых стенокардия напряжения или покоя при повторном опросе не обнаруживалась. В контрольной группе этот показатель увеличился лишь на 6%.

Как уже указывалось, по частоте выявления максимальных градаций желудочковых экстрасистол группы исходно отличались. Поэтому при оценке антиаритмического эффекта была проведена дополнительная рандомизация с учетом характера исходно выявленной аритмии. Оказалось, что в опытной группе на фоне лечения у меньшего числа больных были обнаружены градации 4 и 5 желудочковых экстрасистол, чем в контрольной группе (6,7 и 20% соответственно). Однако примерно у одинакового числа больных в обеих группах зарегистрировано появление градации 0 или 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в нашем исследовании данные рассматриваются как предварительные.

После обследования на длительное лечение неселективными блокаторами бета-адренорецепторов может быть взято около 20% больных хронической ИБС, у которых при однократном 24-часовом амбулаторном мониторировании регистрируются сложные градации желудочковых экстрасистол.

Прием 40—240 мг обзидана в сутки обеспечивает у большинства больных урежение числа сердечных сокращений по сравнению с исходным уровнем в среднем на 19 %.

Лечение обзиданом больных ИБС и артериальной гипертензией примерно в половине случаев приводит к снижению уровня артериального давления до нормальных величин.

Лечение обзиданом (в среднем в течение двух месяцев) приводит к исчезновению в 16% случаев стенокардии напряжения, а также улучшает течение заболевания.

Антиаритмический эффект обзидана у больных хронической ИБС не столь отчетливо выражен, и для доказательства его наличия или отсутствия требуется наблюдение на большим числом больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.             Мазур Н. А., Смирнова Т. М., Сумароков А. Б. и др. Внезапная смерть

и нарушения ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца.— Бюлл. Всесоюзного кардиол. научного центра АМН СССР, Медицина, № 1: 1978, с. 47—53.

2.             Chamberlain D. A. Beta-adrenergic blocking agents   in    prevention of

sudden death.— Adv. Cardiol., 1978, 25 :196—205.

3.             Vedin A.,  Wilhelmsson C, Werko L. Chronic alprenolol treatment of

patients with acute myocardial infarction after discharge from hospi

tal—Acta Med. Scand. (Suppl. 575), 1965, 3—56.

4.             Mazur N. A,, Smirnova Т. М. Samarokov A. E. et al. Disturbances of

cardiac rhythm in patients who had survived myocardial infarction.—

Proceed.  USA—USSR first joint symposium on sudden death. Dhew

Publication No (NIT), 1977, 78, 1470: 187—199.

5. Winkle R. A. Antiarrhythmic drug effect mimicked by spontaneous variability of ventricular ectopy.— Circulation, 1978, 57:1116—1121. 78