Сальпингоофорит

Сальпингоофорит (СО) относится к числу самых часты: локализаций ВЗОТ. Каждой 5-й женщине, перенесшей СО, угрожает бесплодие. Точные статистические данные о распространенности этого заболевания затруднительно получить по ряду причин. К ним относятся особенности учета нозологических форм ВЗОТ («воспалительные заболевания органов тазовых», включающие сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит и др.), где СО не выделяется; сравнительная частота заболеваний без типичной симптоматики и те случаи, когда больные не обращаются к врачу и их заболевания не учитываются.

Негонорейные СО вызываются патогенными и условно-патогенными микроорганизмами: стафилококками (чаще золотистым); стрептококками (В-гемолитический, группы В), эшерихиями, энтерококками, эпидермальными стафилококками, хламиди- ями. Нередко возбудителями процесса или вторично присоединившейся инфекции являются неспорообразующие анаэробы (бактериоциды, пептококки и др.). Чаще всего инфекция смешанная.

Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), где развиваются гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, образование периваскуляр- ных инфильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщяется и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации.

Воспалительные заболевания труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину: выделять отдельно сальпингит и оофорит по клинической симптоматике не представляется возможным. Поэтому в дальнейшем мы будем пользоваться термином «сальпингоофорит» (СО).

Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит). После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный процесс в яичнике — сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс и пиосальпинкс образуют так называемую ту- боовариальную «опухоль» или тубоовариальный абсцесс. При СО, особенно гнойном, образуются сращения с кишечником, сальником, париетальной брюшиной малого таза. Процесс отграничения происходит медленнее, чем при гонорее, что обусловливает сравнительно более частое возникновение пельвиоперито- нита.

Острый сальпингоофорит (ОСО), как указывает G. Monif (1982), характеризуется следующими стадиями: I — острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины; II — острый эндометрит и сальпингит с признаками раз-

дражения брюшины; III — ОСО с окклюзией маточных труб и развитием трубоовариального образования; IV—разрыв тубо- овариального образования. В клинической картине острого сальпингита можно выделить две фазы: первая — токсическая, характер клинических проявлений при которой определяет преобладающая аэробная флора; в течение второй фазы к аэробной флоре присоединяется анаэробная, что приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений. Именно во второй фазе сальпингита формируется тубоовариальное образование с гнойным содержимым, угрожающее перфорацией.

Клиническая картина: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильная боль внизу живота, озноб при нагноительном характере процесса, дизурические явления и другие симптомы. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может проявляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль; контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограничена. В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др., в протеинограмме — преобладание глобулиновых фракций, ускорение СОЭ, повышение в крови С-реактивного белка. Врзникают изменения в нервной и сосудистой системе, особенно при выраженной интоксикации. Клинические признаки ОСО бывают выражены более или менее значительно в зависимости от степени патогенности микроба, выраженности воспалительной реакции и его характера (серозный, гнойный).

Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном адекватном лечении. Острый сальпингит может приобрести характер поДострого и хронического процесса, продолжающегося длительное время (месяцы, годы).

Диагностика Сальпингоофорита основывается на данных анамнеза (патологические роды, аборты, введение ВМС, диагностическое выскабливание и др.), характере жалоб и результатах объективного исследования. Внедрение лапароскопии в современную гинекологическую клинику резко снизило частоту как ложноположи- тельных, так и ложноотрицательных диагнозов ОСО. Ж. Анри Сюше (1988) подчеркивает необходимость лапароскопии у молодых женщин, планирующих беременности и роды, ибо это, пожалуй, единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также применения лечебных внутриполостных процедур.

Эхографический метод не является достаточно информативным в диагностике ОСО. Он позволяет выявить опухолевидную форму (гидросальпинксы, пиосальпинксы) заболеваний и является дополнительным методом исследования. Результаты эхоскопии оцениваются только в сочетании с клиническими, анамнестическими и клинико-лабораторными данными исследования. Н. Alvarez, S.Levi (1984) на большом клиническом материале показали, что только у половины больных, которым диагноз воспаления придатков был установлен лапароскопически, эхоскопия подтвердила диагноз. Возможно, применение влагалищных датчиков при сканировании повысит диагностическую ценность ультразвуковой диагностики воспалительных процессов.

Для лапароскопической картины ОСО характерны выраженная гиперемия серозного покрова одной или обеих маточных труб; отек стенок труб и фимбрий; наличие экссудата на поверхности трубы или вытекание его из просвета трубы; фиброзные наложения на брюшине, покрывающей трубы; наличие серозного или гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении. Г.М.Савельева (1983) на основании лапароскопических данных выделяет следующие этапы воспалительного процесса тазовых органов:

—        острый катаральный сальпингит;

—        катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита;

—        острый гнойный аднексит с явлениями пельвио- или диффузного перитонита;

—        гнойные опухолевидные образования придатков матки;

—        разрыв пиосальпинкса или тубоовариального образования, разлитой перитонит.

Исследование микробной флоры цервикального канала недостаточно информативно для диагностики ОСО в связи с тем, что микрофлора сравнительно редко (в 10—25 %) сходна с той, которая обнаруживается в экссудате и тканях маточной трубы, пораженной воспалительным процессом. Более определенные результаты дает микроскопический и бактериологический анализ экссудата, полученного при лапароскопии.

Лечение больных в острой стадии СО проводится только в стационаре, где создается физический и психический покой, назначают легко усвояемую пищу, адекватное количество жидкости (чай, морс, щелочные минеральные воды), следят за функцией кишечника и выделительных органов.

Основное место в лечении ОСО принадлежит антибиотикам, эффективность применения которых определяется свойствами возбудителя и его чувствительностью к антибиотикам. Весьма важно, чтобы применяемая доза антимикробных препаратов обеспечивала их максимальную концентрацию в очаге воспаления. Так, например, максимальная концентрация ампициллина в слизистой оболочке маточных труб равна /40 его содержания в крови, т. е. в 10 раз ниже минимальной терапевтической дозы, а доксициллин при пероральном применении содержится в крови и в слизистой оболочке маточных труб почти в одинаковом количестве. Необходимо применять антибиотики с наиболее длительным периодом полураспада; например, период полураспада амоксициллина — 8 ч, ампициллина — 5 ч, бакампициллина — 5 ч [Ohsurol М. et al., 1982]. Больным с тяжелым клиническим течением процесса и риском его генерализации, при сочетании грамотрицательной и грамположительной флоры, при подозрении на анаэробную флору необходимо использовать различные сочетания антибиотиков. Рекомендуется сочетание клиндамицина с хлорамфениколом; гентамицина с левомицетином, линкомицином или клиндамицином [Кулаков В. Н. и др., 1984]. При выявлении у больных ОСО ассоциации микробов (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии) и анаэробов (бактероиды, пептококки, пептострептококки) рекомендуется начинать лечение с назначения пенициллина по 20 000 000—30 000 000 ЕД в/м, одновременно назначать аминогликозиды (канамицин 0,5 г в/м) 2 раза в сутки или гентамицин — 1 мг/кг в/в 3 раза в сутки). При отсутствии клинического эффекта в течение 72 ч к проводимой терапии присоединяют клиндамицин по 600 мг в/в 4 раза в сутки до падения температуры и исчезновения симптомов раздражения брюшины. После чего в течение 5 дней применяют пенициллин и аминогликозиды, используя препараты для перорального применения.

При подозрении на анаэробную флору применяют метронида- зол, обладающий бактерицидным действием против облигатных анаэробов и при инфекции, вызванной В. fragilis. В тяжелых случаях метронидазол назначают внутривенно в суточной дозе 1 —1,5 г со скоростью 5 мл/мин в течение 5—8 дней; в менее тяжелых случаях рекомендуется пероральное применение препарата в дозе 400—500 мг 3 раза в день в течение 7—8 дней, при показаниях длительность приема может быть увеличена. При выраженных признаках интоксикации используют инфузионную терапию: парентеральное введение 5 % раствора глюкозы, поли- глюкина, реополиглюкина, гемодеза, белковых препаратов (общее количество жидкости 2—2,5 л/сут). При необходимости в состав инфузионной среды включают витамины, средства, корригирующие кислотно-щелочное состояние (4—5 % раствор бикарбоната натрия — 500—1000 мл). Показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

К физическим методам лечения можно отнести издавна используемый метод — холод на надлобковую область. Холод, действующий на рецепторы указанной области кожи, оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и гемостатический эффект. Холод применяют с перерывами (после 2 ч применения делают перерыв на полчаса).

Лапароскопия представляет возможность эффективной терапии ОСО. После осмотра органов малого таза в зависимости от обнаруженных патологических изменений производят орошение труб изотоническим раствором, содержащим антисептики и антибиотики, разделение нежных свежих спаек, освобождение из спаек фимбриального отдела труб и яичников. При наличии гноя в полости таза его аспирируют. Многие клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, при лапароскопии опорожняют абсцессы маточно-прямокишечного пространства и другой локализации в тазу. Гнойное содержимое аспирируют и промывают полость растворами антисептиков и антибиотиков. Как считают J. Henry-Sachet и соавт. (1983), D. Landers, К. Sweet (1983), этот метод лечения нередко гарантирует восстановление функции маточных труб и яичников и, следовательно, сохраняет репродуктивную функцию. В запущенных случаях, когда сформировалась капсула абсцесса или пиосальпинкса и образовались достаточно плотные сращения эффективность лапароскопического лечения значительно ниже, а восстановление фертильности весьма проблематично. Однако клиническое улучшение наступает сразу после эвакуации гноя и санации органов таза.

До настоящего времени применяется и дает удовлетворительные результаты метод эвакуации содержимого тубоовариальной «опухоли» путем пункции через своды влагалища с последующим введением антибиотиков через ту же иглу. Хотя этот метод в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства, В. И. Краснопольский и В.И.Кулаков (1984) считают, что при наличии гнойного образования в придатках показано оперативное их удаление. Эти операции желательно проводить больным в стадии ремиссии, однако нередко возникает необходимость в срочном вмешательстве при угрозе перфорации гнойника, развитии почечной недостаточности, генерализации процесса.

В подострой стадии СО рекомендуются также аутогемоте- рапия, инъекции алоэ, физиотерапии: УФ-облучение, электрофорез лекарственных препаратов (калий, магний, цинк), вибромассаж, УВЧ-терапия.

А. А. Родионченко (1985) предлагает осторожное применение аппаратной физиотерапии: неинтенсивное УФ-облучение ограниченных очагов кожи вне зон, соответствующих очагу воспаления, вибромассаж (в комплексной терапии) под контролем клинических и лабораторных показателей ответных реакций организма больной. Физиотерапевтические процедуры проводят на фоне антибактериальной терапии, под контролем клинических и лабораторных показателей. Рациональное использование этих средств помогает успеху лечения, предупреждению перехода воспалительного процесса в хроническую стадию, когда могут возникнуть необратимые изменения (склероз, рубцы, спаечный процесс). В подострой, иногда острой стадии появляется необходимость хирургического вмешательства с целью удаления гнойных образований (пиосальпинкс, пиоварий).