Лапароскопия

Эндометриоидные гетеротопии, развивающиеся в стенке маточной трубы, могут быть обнаружены при гистеросальпингографии в виде «законтурной» тени вследствие проникновения контрастного вещества в эндометриоидные ходы.

Эндометриоидные гетеротопии, развившиеся на серозном покрове маточной трубы, выявляются при лапароскопии.

Диагностике эндометриоза яичников, особенно эндометриоидных кист, помогают данные опроса (прогрессирующая альгоме- норея, нарушение функций соседних органов, безуспешность проводившегося противовоспалительного лечения и др.). При гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется опухолевидное, болезненное, малоподвижное образование, нередко спаянное с маткой и другими органами. В диагностике эндометриоза яичников наиболее существенное значение имеет лапароскопия. При этом методе исследования эндометриоидные кисты имеют вид опухолевидных образований, покрытых белесоватой или синеватой оболочкой, сквозь которую просвечивают участки темно-синего или сине-багрового цвета. Эндометриоид- ная киста обычно спаяна с задней поверхностью матки, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами. При «малых» формах эндометриоза яичников мелкие гетеротопии имеют вид точечных или более крупных (но не более 3—5 мм) пятен си- нюшно-багрового цвета (эндометриоидные «глазки»). Возможны спайки и рубцовые изменения окружающих тканей.

Иногда истинный диагноз эндометриоидной кисты яичника выявляется во время хирургических операций, показаниями к которым считают опухоли или тубоовариальные опухолевидные образования, возникшие на почве воспалительных прс дессов.

Ретроцервикальный эндометриоз распознается на основе данных опроса, жалоб (усиливающиеся «циклические» боли, болезненность акта дефекации и др.) и бимануального гинекологического исследования, при котором определяются плотные, бугристые узелки (единичный узел) неправильной формы, располагающиеся на задней стенке надвлагалищной части шейки матки. Узелки легко определяются через задний свод влагалища. Ретроцервикальный эндометриоз может быть диффузным, распространяющимся на крестцово-маточные связки, близко располагаться к стенке прямой кишки или прорастать ее. Возможно прорастание стенки влагалища. В этом случае для уточнения диагноза показаны биопсия и гистологическое исследование био- птата.

При расположении очагов эндометриоза в непосредственной близости к прямой или толстой кишке рекомендуется производить ректороманоскопию, чтобы исключить прорастание эндометриоид- ной ткани в указанные отделы кишечника. Ректороманоскопию рекомендуется проводить накануне или во время менструации, когда эндометриоидные гетеротопии определяются более отчетливо. При необходимости производят биопсию.

Диагностика «малых» форм эндометриоза основывается преимущественно на данных лапароскопии. Показанием к ее проведению служат бесплодие неясной этиологии, неэффективная терапия хронических аднекситов. Лапароскопию применяют у подростков при прогрессирующей альгоменорее, причина которой не связана с другими морфофункциональными изменениями внутренних половых органов [АветЪсова Л. Р., 1987].

«Малые» формы эндометриоза при лапароскопии имеют вид мелких красноватых, коричневатых, синевато-багровых очажков, располагающихся на брюшине малого таза, на поверхности яичников, крестцово-маточных связок и др. Эндометриоидные гетеротопии, как правило, единичные, чаще всего локализуются в области крестцово-маточных связок — 72 % наблюдений, часто поражаются брюшина прямокишечно-маточного пространства — 56%, задняя поверхность широких связок — 41 %, поверхность яичников — 22%; реже всего эндометриоидные гетеротопии во время лапароскопии обнаруживаются в области пузырно-маточной складки — в 11 % наблюдений [Пшеничникова Т. Я., 1987].

В процессе лапароскопии рекомендуется биопсия эндометриоидных гетеротопий для подтверждения диагноза. Однако эндометриоидные элементы при гистологическом исследовании обнаруживаются не всегда. Очаги, подобные по внешнему виду эндометриоидным гетеротопиям, представляют собой участки бывших кровоизлияний. Такие очаги могут быть остатками старой менструальной крови, излившимися в брюшную полость ретроградным путем через маточные трубы.

Лечение генитального эндометриоза. Общие принципы. Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным; следует учитывать:

—        возраст больной, ее отношение к репродуктивной функции, особенности личности;

—        локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса;

—        сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

Основные этапы неоперативного и хирургического лечения эндометриоза завершаются реабилитационным лечением, цель которого — устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

Неоперативное лечение генитального эндометриоза включает препараты половых стероидов и их производных. Гормонотерапия эндометриоза применяется с середины 60-х годов, т. е. с того времени, как были предложены, апробированы и получили распространение гормональные пероральные контрацептивы. Когда было установлено, что эти препараты подавляют выделение гонадотропинов, тормозят стероидогенез в яичниках и пролифера- тивные процессы в эндометрии, эстроген-гестагенные контрацептивы стали применять для лечения эндометриоза. Под влиянием эстроген-гестагенных препаратов в эндометриоидных очагах прекращаются циклические изменения, подавляются процессы пролиферации, развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов. Определенное значение имеет противовоспалительное действие этих препаратов. За рубежом принят непрерывный метод приема эс- троген-гестагенных препаратов. Выключение менструальной функции, которое при этом наступает, препятствует возможному ретроградному забросу менструальной крови в малый таз; кроме того, постоянное действие препаратов более активно вызывает атрофические изменения в эндометриоидных очагах. В нашей стране принят циклический прием препаратов с 5-го по 25-й день менструального цикла с 7-дневным интервалом. Сторонники этого метода считают его более физиологичным. Длительность приема препаратов определяется локализацией и распространенностью эндометриоза.

Разработка новых и совершенствование имеющихся гормональных препаратов позволили также использовать их для лечения эндометриоза. Установлена эффективность производных 19 норстероидов, обладающих выраженным гестагенным действием (норэтистерона и его производных), пролонгированных гестагенов (17-ОПК, медроксипрогестерона). В последние годы успешно применяют даназол — производное тестостерона, обладающее выраженным антигонадотропным действием при сниженном андрогенном эффекте. Есть данные об эффективности антиэстрогена тамоксифена (цитозониума), который блокирует эстро- генрецепторы цитоплазмы клеток эндометриоидных очагов. G. Haber, J. Behelak (1987) лапароскопическим исследованием подтвердили исчезновение эндометриоидных очагов после длительного применения тамоксифена. При выраженном болевом синдроме и у женщин пременопаузального возраста применяют препараты андрогенов (смесь разных эфиров тестостерона). Несомненно, что поиск новых гормональных лечебных препаратов будет направлен на усиление антигонадотропного действия и уменьшение специфического эстрогенного, гестагенного или ан- дрогенного эффекта, вызывающих нежелательные изменения не только в органах репродуктивной системы, но и в других тканях, являющихся мишенью половых стероидов. Возможно, перспективным явится изучение действия агонистов и антагонистов РГЛГ. В 1985 г. Е. Schriok и соавт., а в 1987 г. К. Steingold и соавт. сообщили об успешном применении мощного агониста РГЛГ пролонгированного действия. Исследуемый препарат вызывал резкое торможение стероидогенеза в яичниках — уровень Ег снижался до такового у женщин постменопаузального возраста. На этом фоне у больных происходило полное клиническое выздоровление и лапароскопически было подтверждено исчезновение очагов эндометриоза. Достаточно неприятным следствием этих препаратов были выраженные симптомы климактерического синдрома (приливы, тахикардия, потливость и др.).

В последние годы известный оптимизм вселяют данные о применении лазера для лечения эндометриоза. Использование аргонового лазера при лапароскопии позволяет вапоризировать или фотокоагулировать очаги эндометриоза, а также рассечь спайки вокруг маточных труб и яичников. Аргоновый лазер обладает тем преимуществом, что дает излучение, поглощаемое тканями, содержащими большое количество гемоглобина [Keye W. et al., 1987; Veranes-Arias М. et al., 1987].

Успешно используется электрокаутеризация эндометриоидных очагов во время лапароскопии [Seller J. et al., 1986]. Однако при сопоставлении отдаленных результатов наблюдений за женщинами, леченными лазером и элекрокаутеризацией, оказалось, что основной показатель — частота наступления беременности — почти такой же, как при применении даназола и даже эстроген- гестагенных препаратов, особенно при непрерывном приеме. Частота наступления беременности при всех перечисленных способах лечения составляет 37—38 %. Используется комбинированная терапия наружного эндометриоза, включающая три этапа: 1) эндокоагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек (перитубарных и перитонеальных) во время лапароскопии;

2)        прием даназола в течение 3—9 мес в дозе до 400 мг в день;

3)        повторная лапароскопия и при необходимости рассечение оставшихся спаек и эндокоагуляция оставшихся очагов эндометриоза. Беременность после этой терапии наблюдалась у 46 % женщин [Reidel Н., Semm К., 1982].

Учитывая роль иммунной системы в развитии эндометриоза, очевидно, плодотворным будет поиск в применении иммуномо- дуляторов. Появились отдельные сообщения о благоприятном действии левамизола при комплексной терапии эндометриоза.

Хирургическое лечение эндометриоза применяют при узловатых формах аденомиоза, сочетании диффузной формы аденомиоза с миомой, аденомиозе III степени, при наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретро- цервикальном эндометриозе. Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 2—3 мес во избежание рецидивов, поскольку гарантии полного удаления эндометриоидных гетеротопий при наружном эндометриозе не может быть.