1.2.5. Рентгенологические методы исследования

Несмотря на широкое внедрение УЗИ, рентгенологические методы остаются широко распространенными методами исследования, и это прежде всего относится к гистеросальпингографии (ГСГ). ГСГ давно используется в гинекологической практике для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в области малого таза. Методика проведения ГСГ подробно описана в руководствах и учебниках гинекологии. Тем не менее необходимо еще раз подчеркнуть некоторые особенности техники ее проведения.

Для выполнения ГСГ следует пользоваться водно-растворимыми рентгеноконтрастными веществами (веротраст, уротраст, верографин и т. д.). Эти вещества благодаря своим структурным особенностям дают более четкое изображение щелей, лакун, выбуханий и ниш в стенке матки, а также контрастируют спайки в полости малого таза. Все это имеет важное диагностическое значение для выявления внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза), небольших миоматозных узлов и полипов эндометрия, складчатости эндометрия, характерной для гиперпластических процессов.

Для определения проходимости маточных труб целесообразнее производить ГСГ на 5—7-й день менструального цикла, что значительно уменьшает частоту ложноотрицательных результатов. Устье маточных труб в первую фазу цикла широко открыто и не препятствует проникновению контрастного вещества из полости матки в маточные трубы, в то время как секреторный эндометрий конца второй фазы цикла может вызвать функциональную обструкцию внутреннего отверстия маточных труб. Кроме того, физиологическая гипертрофия его (складчатость.секреторного эндометрия) может быть расценена как гиперплтический процесс эндометрия.

Оценка состояния эндометрия с помощью ГСГ малоинформативна. Пролиферативный эндометрий на ГСГ не виден, полость матки в первую фазу менструального цикла приближается к треугольной, секреторный эндометрий в конце фазы секреции придает полости матки извилистые очертания. Уменьшение тонуса миометрия под влиянием прогестерона в это время несколько изменяет форму полости матки — она становится грушевидной. Определенное значение имеет рентгенологическая картина перешейка матки в диагностике исмикоцервикальной недостаточности вне беременности. В первую фазу цикла перешеек уже, чем во вторую фазу. Патогномоничным признаком истмикоцервикаль- ной недостаточности считается ширина канала перешейка более 0,5 см. Подтверждением этого диагноза является отсутствие сужения канала перешейка после введения прогестерона и адреналина [Бодяжина В. И. и др., 1973]. Определенное значение имеет ГСГ в диагностике задержки полового созревания. В норме соотношение длины полости тела матки к длине цервикаль- ного канала равно 2:1, при ЗПР — 1:2 при резко выраженной складчатости слизистой оболочки канала.

Рентгенография матки и яичников на фоне пневмоперито- неума. Это исследование применяется для дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении, т. е. для подтверждения диагноза поликистозных яичников. За рубежом и в нашей стране в клинических учреждениях, где широко применяются эхоскопия и лапароскопия, этот метод используется редко.

Для получения четкой рентгенологической картины матки и яичников необходимо соблюдение следующих условий:

—        тщательная подготовка больной. В течение 3 дней перед исследованием ограничивают прием пищи, содержащей углеводы, клетчатку (для уменьшения газообразования); следует принимать активированный уголь по 2 таблетки 3 раза в день. Вечером накануне исследования и утром в день исследования ставят очистительную клизму;

—        количество вводимого газа не должно быть менее 2000 мл, а у крупных женщин с повышенной массой тела — 3000 мл.

При кожно-фокусном расстоянии 100 см, наиболее частом при проведении исследования, тени половых органов на рентгенограммах превышают их истинные размеры на 15—20%. У здоровой женщины репродуктивного возраста на рентгенограммах длина матки составляет около 4,5 см, толщина дна матки — около 2 см, длина яичника — 4,1—4,5 см, ширина яичника — 2,6— 2,7 см [Бухман А. И., 1975]. Величина нормального яичника на пельвиограмме не превышает 1 /4 размера дна матки.

Противопоказаниями к выполнению рентгенографического исследования матки и яичников в условиях пневмоперитонеума являются: ожирение III—IV степени, повторные чревосечения в анамнезе, заболевания сердца и легких с нарушением кровообращения в малом и большом круге кровообращения.

Рентгенологическое исследование надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума в гинекологической клинике применяется довольно редко. Как правило, это исследование выполняют в эндокринологических или урологических отделениях многопрофильных больниц при подозрении на новообразование надпочечников или их гиперплазию, чему обычно сопутствует клиническая картина вирилизации. Совершенствование аппаратов и метода ультразвуковой диагностики вытесняет метод рентгенологического исследования надпочечников.

Проведению исследования предшествует такая же подготовка, что и перед пневмопельвиографией.

Газ вводят в пресакральную область через иглу, введенную между копчиком и прямой кишкой, при коленно-локтевом положении больной. Иглу вводят строго по средней линии между анусом и копчиком. Количество введенного газа составляет 2000—3000 мл. По рыхлой клетчатке газ распространяется в околопочечную область. Равномерному распределению газа способствует медленная ходьба в течение 30 мин после введения газа. Рентгенографическое или томографическое исследование выполняют в течение 2—3 ч после введения газа; если производится томограмма, величина томографического шага должна составлять 1 см.

Противопоказаниями для наложения ретропневмоперито- неума являются воспалительные процессы в параректальной клетчатке, геморроидальные узлы, сердечно-легочная недостаточность.

Серьезные осложнения чрезвычайно редки: повреждение иглой сосудов, стенки прямой кишки, прокол листка париетальной брюшины.

Размеры нормальных, неувеличенных надпочечников на томограмме варьируют в длину и ширину от 1 до 4 см. А. И. Бухман (1975), А. П. Родзаевский (1959) полагают, что увеличением надпочечников следует считать площадь надпочечников более 7,8 см2 для левого и 8,7 см2 для правого.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в гинекологической практике, особенно в диагностике нейро- эндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — костного ложа гипофиза — используется для диагностики опухоли гипофиза. Фокусное расстояние при рентгенографии черепа, как правило, 60 см.

На прицельном снимке турецкого седла или на общей кра- ниограмме измеряют сагиттальный, т. е. наибольший передне- задний, размер седла — от бугорка седла до переднего края спинки. Этот размер не совпадает с таковым входа в седло. Сагиттальный размер в среднем равен 12 мм (колебания от 9 до 15 мм). Вертикальный размер, или высота седла, измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла. Вертикальный размер в среднем равен 9 мм (колебания от 7 до 12 мм) ( 1.4).

Соотношение высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс седла, в процессе роста организма меняется. В детстве он больше или равен единице, в половозрелом возрасте — меньше единицы.

Советские рентгенологи В. А. Дьяченко и С. А. Рейнберг (1955) подчеркивали вариабельность формы и размеров турецкого седла в половозрелом возрасте. Так, об инфантильных размерах турецкого седла у женщин репродуктивного возраста можно говорить при наличии индекса, равного или меньше единицы.

При изучении рентгенологической картины турецкого седла А. И. Бухман (1982) называет следующие ранние симптомы опухоли гипофиза:

—        локальный остеопороз стенок седла;

—        тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа;

—        локальное истончение костных стенок седла (атрофия);

—        неровность участка внутреннего контура костной стенки седла;

—        частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков ( 1.5).

Диагностическую ценность имеет также так называемый симптом двойных контуров. В тех случаях, когда размеры турецкого седла достигают верхней границы нормы или превышают ее, двойной контур может указывать на наличие опухоли гипофиза с неравномерным ростом. В то же время наличие обоих ровных и четких контуров при нормальных размерах седла свидетельствует о неправильной укладке головы больной. Если же второй контур имеет нечеткий, размытый характер, необходимо проведение дополнительных исследований — томографии при величине среза 3 мм, что позволяет выявить опухоли гипофиза небольших размеров [Бухман А. И., 1975; Бухман А. И., Кирпа- товская Л. Е., 1982].

Все изложенное касается ранних симптомов опухолей гипофиза и диагностики опухолей малых размеров. Гинеколог должен ориентироваться в этих признаках, но диагноз опухоли гипофиза может установить только рентгенолог, к консультации которого необходимо прибегать в подобных случаях.

Опухоли гипофиза диаметром более 1 см обычно деформируют стенки турецкого седла, которые баллоновидно расширяются, дно седла опускается, погружаясь в основную пазуху. Как правило, при доброкачественных опухолях контуры седла остаются четкими и ровными. Изъеденность стенок, неравномерность их структуры указывают на возможность злокачественного характера опухоли.

Нередкими рентгенологическими изменениями в костях черепа у больных с гинекологическим заболеванием, особенно при ней- роэндокринных синдромах, сопровождающихся нарушением функции яичников и надпочечников, является эндокраниоз. Рентгенологически он выражается в гиперостозе костей черепа, чаще всего лобной и затылочной. Иногда гиперостоз сочетается с обызвествлением твердой мозговой оболочки и кальцификатами в ткани мозга. Толщина внутренней пластинки лобной кости в норме равна 5—8 мм, при гиперостозе достигает 25—30 мм. Гиперостоз косвенно свидетельствует о метаболических нарушениях, характерных для нарушения функции гипоталамических структур. При оценке краниограммы следует обращать внимание на количество и выраженность «пальцевых» вдавлений на костях свода черепа, которые свидетельствуют о повышении внутричерепного давления — характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга.