Миома матки. Лапароскопия

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

   

Миома матки

  

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

 

Лечебные свойства берёзы

 

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30 % женщин старше 35 лет, у 30—35 % достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (кровотечения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки.

Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на научно обоснованной концепции о гормонально-зависимом характере этой опухоли и использовании средств, задерживающих ее развитие.

В настоящее время поколеблено существовавшее мнение о ведущей роли гиперэстрогении в этиологии и патогенезе миомы матки. Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогесте- рондефицитное состояние не является постоянным фактором в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушение метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами.

В патогенезе миомы существенное значение имеют повышение уровня эстрогенных гормонов в крови сосудистого бассейна половых органов (местная гипергормонемия), локальные изменения холинергической иннервации [Савицкий Г. А. и др., 1983, 1986].

Консервативная терапия предусматривает воздействие на указанные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы.

Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсерозном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выполнению.

Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недель- ной беременности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центрипетальным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу консервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе.

Успех консервативной терапии в значительной мере зависит от ранней диагностики и своевременного начала лечения миомы матки.

Е. М. Вихляева и Л.Н.Василевская (1981), Г. А. Паллади и соавт. (1986) относят к числу факторов риска развития миомы следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования:

1)        наследственная предрасположенность — миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений;

2)        нарушения менструальной функции, начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом;

3)        расстройства менструальной функции, не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет) ;

4)        нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

5)        рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела);

6)        неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение ре- цепторного аппарата эндометрия;

7)        экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.

Диагноз миомы матки не представляет затруднений, если имеются общеизвестные признаки заболевания (увеличение матки и ее деформация миоматозными узлами, меноррагии и др.) или требуется применение дополнительных методов исследования, если узлы небольшие, имеют центрипетальный рост или подслизистое расположение.

Если обычные методы исследования для распознавания миомы матки недостаточны, применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, гистерографию. Сравнительно редко возникает необходимость в лапароскопии. Из дополнительных методов исследования широкое распространение имеет гистерография (гистеросальпингография), позволяющая определить субмукоз- ную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).

Наиболее информативным методом распознавания субмукоз- ной (интерстициальной с центрипетальным ростом) миомы матки является гистероскопия. Достоинство метода — возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов (железисто-кистозная гиперплазия, полипы и др.).

Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению их размеров и расположения, что имеет значение для выбора метода лечения.

Лапароскопия используется преимущественно при необходимости дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичника) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некроз и др.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.

Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения.

Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отягощающих течение заболевания.

Развитию миомы матки часто сопутствуют увеличение крово- потери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть снижение сократительной способности матки, нарушения процесса отторжения функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо систематическое исследование крови и противоанемическое лечение, если отмечается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекомендуется применение препаратов железа.

Е. М. Вихляева и Л.Н.Василевская (1981) рекомендуют независимо от абсолютной величины кровопотери применять периодически железосодержащие препараты (сироп алоэ с железом, гемостимулин, ферроплекс и др.) с последовательным их чередованием. Такое лечение способствует также предупреждению железодефицитной анемии.

При меноррагии назначают и утеротонические препараты, действие которых не всегда бывает успешным.

Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устранение патологии, вызывающей данный процесс. Нередко этиология и патогенез миомы и гиперплазия эндометрия бывают едиными, поэтому лечение проводится в соответствии с данным обстоятельством. С учетом возраста больной и характером сочетанной патологии проводится лечение гестагенами или эстроген-гестагенными препаратами (см. раздел 5.2.3; главу 10).

Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирургическое лечение.

В систему комплексной консервативной терапии включают витамины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыщение витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы синтетических препаратов. В комплекс желательно включать витамины группы В (В 1, ВБ, BI5), аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается витамину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам [Паллади Г. A. w др., 1986]. Ретинола ацетат (витамин А) назначают по 150 000— 200 000 ME в драже ежедневно с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6—12 мес (курсовая доза 1800 000— 2 400 000 ME).

Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко наблюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необходимые дЛя сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион растительные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки.

Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеварения, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений).

В течение последних лет поколеблены существовавшие длительное время опасения в отношении физиотерапии при миоме матки. Клинический опыт свидетельствует о возможности применения физиотерапии при миоме, особенно развивающейся на фоне воспалительных заболеваний и нейроэндокринных расстройств.

Так, при сальпингоофорите, сопутствующем миоме, применимы электрофорез цинка, меди, калия йодида, протеолитических ферментов, ультразвуковая терапия и др. [Василевская Л. Н. и др., 1986]. При миоме, развивающейся на фоне нейроэндокринных нарушений, с положительным успехом применяли шей- но-лицевую и эндоназальную ионогальванизацию в расчете на тормозящее действие этого фактора на выделение гонадотропи- нов. Используют и бальнеологические факторы, в том числе йодобромные и радоновые ванны (температура воды 35—36 °С через день, всего 10—12 процедур), оказывающие положительное влияние на нервную, эндокринную, сосудистую системы.

Основой консервативной терапии миомы являются гормоны. При этом предпочитают препараты гестагенного действия (нор- колут, туринал, 17-ОПК). Применяют также прегнин (17а-эти- нилтестостерон), обладающий гестагенными свойствами.

Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут, который при сохраненном менструальном цикле применяют с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4—6 мес.

Г. А. Паллади и соавт. (1986) с успехом применяли норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес (курсовая доза 300 мг). Авторы отметили прекращение роста опухоли у 62,7 % пациенток, уменьшение размеров опухоли— у 30%, продолжение роста опухоли — у 7,2% больных.

Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут.

Больным репродуктивного возраста назначают прегнин по циклической схеме: с 16-го по 26-й день цикла по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение 3 мес.

17-ОПК, обладающий высоким гестагенным эффектом, применяют у женщин с сохраненным менструальным циклом на 14-й, 17-й, 21-й дни цикла в дозе 125 мг или 250 мг в течение до 6 мес. Внутримышечный способ его применения создает неудобства. Кроме того, при употреблении этого препарата иногда возникают длительные кровянистые выделения из половых путей.

На значительном клиническом материале Ю. Д. Ландеховский (1986) показал обратную зависимость содержания рецепторов прогестерона от величины матки. По мере роста опухоли сначала снижается содержание рецепторов прогестерона в миометрии, затем в ткани миоматозного узла. Это подтверждает значительно большую эффективность гестагенов в торможении роста миом размером не более 8 нед беременности.

Для консервативной терапии больных репродуктивного возраста при миоме матки малых размеров (до 6—7 нед беременности) применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин, ановлар и др.), которые подавляют синтез и выделение гонадотропных гормонов. Это ведет к прекращению овуляции и угнетению пролиферативных процессов в матке и узлах миомы.

Препараты применяют в циклическом режиме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке ежедневно. Через 3 мес производят контроль результатов лечения с последующим продолжением такого же курса лечения (3 мес). Применение комбинированных препаратов чаще приводит к стабилизации роста опухоли, реже — к незначительному уменьшению ее размеров.

Принципиально новым методом консервативной терапии миом матки является применение агонистов РГЛГ — бусерелина, госерелина. Препараты являются декапептидами — синтетическими аналогами РГЛГ. При клиническом испытании эти препараты вводили подкожно и интраназально. Применение препаратов вызывает выраженное подавление выделения ЛГ и как следствие — резкое снижение эстрогенной активности яичников. На этом фоне отмечен регресс миоматозных узлов даже значительных размеров, который начинался в течение первого месяца терапии и достигал 50—70 % от первоначальных размеров опухоли. Однако после прекращения введения препарата у женщин репродуктивного возраста быстро восстанавливался овуляторный цикл и отмечался новый рост миомы. Кратковременный эффект препарата снизил оптимизм клиницистов. Возможно, применение препаратов целесообразно у женщин в пременопаузальном возрасте или накануне оперативного лечения с целью уменьшения размеров опухоли и получения возможности консервативной миомэктомии у более молодых женщин.

После окончания курса лечения у больных репродуктивного возраста иногда наблюдается рост опухоли, что обязывает тщательно наблюдать за женщиной в отдаленные сроки после лечения. Больным пременопаузального возраста эстрогенсодер- жащие препараты не рекомендуются из-за неблагоприятного действия эстрогенного компонента на сердечно-сосудистую и гепатобилиарную системы, функции которых у пожилых женщин нарушены.

Андрогены и их производные используют для лечения больных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте. Больным пременопаузального возраста назначают ме- тилтестостерон в дозе 5—10 мг ежедневно с 16-го по 25-й день цикла или по 5 мг с 5-го по 25-й день цикла, если он сохранен, в течение 4—6 мес. Указанные дозы вирилизацию не вызывают, возникающий иногда умеренный гипертрихоз локализуется в области бедер, голеней и промежности.

Тестостерона пропионат внутримышечно применяют в основном больным в постменопаузе, особенно при наблюдающемся росте миомы. В таких случаях применяют массивные дозы препарата (курсовая доза 750 мг, по 50 мг через день, длительность курса 1 мес). Назначают также 5 внутримышечных инъекций (1 мг 5% раствора, или 50 мг) тестостерона пропионата ежедневно, затем 5 инъекций с интервалом 2 дня. В течение следующих 6 мес рекомендуется сублингвальный прием прегнина (по 30 мг в течение 10 дней с 20-дневным перерывом), при необходимости курс лечения повторяют [Вихляева Е. М., Пал- лади Г. А., 1982]. Обычным побочным действием при этом является гипертрихоз, огрубение голоса. При растущей миоме матки у женщин в постменопаузальном возрасте многие авторы предпочитают радикальные методы лечения (ампутация или экстирпация матки).

При выборе лечения тщательно учитывают противопоказания к ряду гормональных препаратов. В их числе — заболевания печени и желчных путей, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, ревматизм, диабет, отосклероз. К факторам, повышающим риск возникновения побочных действий, относятся курение и употребление алкоголя. До лечения, в процессе его и после окончания курса тщательно исследуют функции печени, эндокринных желез, сосудистой, иммунной, гемокоагуляционной систем и периферическую кровь.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:  Руководство для врачей по гинекологии

 

Смотрите также:

 

Миома матки Оперировать или не оперировать

Миома матки представляет собой пучки мышц и соединительной ткани, вырастающей внутри или снаружи органа.

 

Миома и беременность

Изучение влияния миомы матки на внутриутробное состояние плода показало, что эта опухоль обычно не мешает его нормальному развитию.

 

Доброкачественные опухоли и кисты половых...

Реже миома развивается в шейке матки (шеечная миома), в круглой и широкой маточных связках. Наблюдается также диффузное разрастание опухоли в теле матки...

 

Божественное исцеление от миомы - фибромы матки

жизнью матки. Матка весело-радостно оживает, с гигантской скоростью. в одно мгновение восстанавливает новорожденно-юное девичье.

 

БЕСПЛОДИЕ. Нетрадиционные народные способы лечения...

При миоме матки, эндометриозе, опухолях яичников беременность возможна, но возможность к зачатию обычно понижена.