В 1970 г. В. Н. Серовым была описана особая форма нарушения менструальной репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности или родов. Эта патология была названа автором послеродовым нейроэндокринным синдромом (ПНЭС), хотя сам автор относит к нему нарушения, развившиеся не только после родов, но и после беременности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом.

ПНЭС является частой причиной эндокринного бесплодия и нарушений менструального цикла. У 4—5 % женщин после прерванной беременности и родов возникает ожирение с нарушением репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами первой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов.

Нарушения репродуктивной и менструальной функции в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела, развиваются в течение 3—12 мес после родов или прервавшейся беременности.

Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна. Во время физиологически протекающей беременности происходят выраженные метаболические сдвиги, необходимые для развития и роста плода: снижение толерантности к глюкозе (содержание «глюкозного поля» после нагрузки глюкозой повышается в 3 раза), увеличение секреции инсулина в 1,5 раза, жирных кислот — в 1,2 раза, триглицери- дов — в 1,8 раза, холестерина — в 1,5 раза, ЛПНП — в 1,6 раза [Дильман В. М., 1983; Brockerhoff A. et. al., 1984]. Перечисленные метаболические сдвиги в значительной степени определяются изменениями функции эндокринных желез матери и включением новой эндокринной системы мать — плацента — плод.

Схема влияния плацентарных и гипофизарных гормонов на организм матери. гормональные сдвиги при физиологически протекающей беременности характеризуются:

— уменьшением выделения ЛГ и ФСГ и повышением выделения пролактина гипофизом, вследствие чего практически прекращается гормональная функция яичников и фолликулогенез;

—        повышением выделения АКТГ и увеличением синтеза кортизола в коре надпочечников;

—        некоторым повышением содержания СТГ к концу беременности;

—        значительным возрастанием продукции эстрогенов, прогестерона и лактогена в плаценте по мере увеличения срока беременности.

В результате описанных изменений функции передней доли гипофиза и включения функции плаценты происходят последовательные метаболические сдвиги:

—        повышенное содержание кортизола в сочетании с плацентарным лактогеном оказывает диабетогенное действие, что приводит к постпищевой гипергликемии и соответственно увеличению уровня инсулина в крови;

—        нарушение толерантности к углеводам, увеличение инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного ли- полиза;

—        интенсификация, утилизация жирных кислот в печени в сочетании с гиперинсулинемией приводит к увеличению синтеза триглицеридов, холестерина и соответственно ЛПНП и ЛПОНП [Куць А., Лотоцки В., 1984].

Вследствие этого при нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникает гипергликемия, гиперхоли- стеринемия и повышается уровень триглицеридов в крови. Повышение содержания кортизола, эстрогенов и прогестерона способствует снижению активности клеточного иммунитета, т. е. возникновению иммунодепрессии, которая является гормонально- метаболическим фоном для развития гиперпластических процессов в организме. Полиморфный характер этих изменений позволил В. М. Дильману (1983) употребить для характеристики метаболических изменений в течение беременности термин «запланированная болезнь». Это определение парадоксально, ло довольно удачно отражает изменения метаболизма в материнском организме, необходимые для нормальной регуляции гестационного процесса и обеспечения роста и развития плода.

После родов или прервавшейся беременности у здоровых женщин постепенно происходит нормализация гомеостаза: восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения, гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном, характеризующимся функциональной лабильностью гипоталамических и надгипоталамических структур (наследственная отягощенность эндокринными заболеваниями, ожирением, перенесенные в детстве или пубертатном возрасте инфекции, интоксикации), нормализации гипофизотропных функций гипоталамуса и метаболических сдвигов не происходит; у них развивается клиническая картина ПНЭС.

Для ПНЭС характерны повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повышение выделения пролактина, увеличение уровней инсулина и тестостерона в крови; незначительное снижение уровня Е2 и выраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции).

У женщин с ПНЭС экскреция 17-КС находится обычно в пределах возрастной нормы; содержание 11-оксикортикостероидов в крови повышено. Кроме того, у них нарушен углеводный обмен: отмечается гипергликемия — от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также липидньй обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенносги [Серов В. Н. и др., 1985; Улятовская Л. Н. 1986].

Женщины с ПНЭС имеют характерный семейный анамнез: ожирение, сахарный диабет или диабетоидные состояния, гипер- тензия. Сами женщины обычно отмечают неустойчивый менструальный цикл и менархе с тенденцией к задержкам, избыточную массу тела с детства, частые ОРВИ. Характерно, что такие женщины часто болели инфекционными заболеваниями (корь, паротит, краснуха) в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным анамнестическим признаком ПНЭС является быстрая прибавка массы тела (не менее 8—10 кг) после прервавшейся беременности или родов. Беременность и роды, как правило, протекают с явлениями токсикоза и других осложнений и являются точкой отсчета для развития ожирения, нарушений цикла, бесплодия и гипертрихоза.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами ПНЭС являются ожирение (массоростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Помимо эндокринных и метаболических нарушений, для ПНЭС характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений:

головная боль, быстрая утомляемость, головокружения, полиу- рия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Интенсивность гипер- тензии и гипергликемии зависят от длительности заболевания.

Внешний вид больных ПНЭС имеет ряд типичных черт, облегчающих диагностику. За счет ожирения увеличены окружность грудной клетки и межвертельный размер таза. Эти изменения морфотипа являются следствием так называемого кушингоидного распределения жировой ткани в области плечевого пояса и низа живота, климактерического горбика. На коже живота, бедер и ягодиц имеются полосы растяжения от бледно- до ярко-розовой окраски. Гипертрихоз обычно слабо выражен; имеются и другие признаки гиперандрогении: жирная себорея, угревая сыпь на коже лица, спины и груди. Отмечается нарушение менструальной функции, как правило, по типу олигоменореи. У 10—12% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые очень редко бывают обильными. Нарушения менструального цикла при ПНЭС обусловлены нарушением гипоталамиче- ской регуляции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею и даже аменорею, в эндометрии женщин с ПНЭС нередко находят выраженные пролиферативные изменения. Частота железисто-кистозной гиперплазии достигает 40%, рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии — 8 %, атипической гиперплазии — 22 % [Улятовская Л. Н., 1985]. У каждой пятой больной обнаруживаются изменения в ткани молочных желез, частота фиброзно-кистозной мастопатии достигает у них 22%. Лапароскопические исследования выявили два типа макроскопических изменений в яичниках у женщин с ПНЭС: первый — неувеличенные яичники со сглаженной капсулой без следов овуляции и желтых тел, второй — увеличенные округлые (в среднем 4X3 см) яичники с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие голубоватые кисточки диаметром 2— 4 мм. Первый и второй тип изменений яичников четко коррелируют с длительностью заболевания: второй тип встречается у женщин с длительностью заболевания более 3 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с нелеченым ПНЭС постепенно формируются вторичные поликистозные яичники, так называемые поликистозные яичники гипоталамического генеза.

В развитии ожирения у больных ПНЭС определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса, имеющих множественные связи со структурами ЦНС и самим гипоталамусом через нейротрансмиттеры [Seilens L., 1985]. Важным фактором развития гипоталамического ожирения является характерная для ПНЭС гиперинсулинемия. Существует теория критических периодов развития ожирения, когда увеличивается число адипоцитов (жировых клеток). Один из этих периодов — последний триместр беременности [Беюл Е. А. и др., 1986]. Это укладывается в сформулированные выше представления о ПНЭС как нарушении нормализации обменно-эндокринных сдвигов после беременности и родов.