Альгоменорея

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

   

5.1.8. Альгоменорея

  

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

 

Лечебные свойства берёзы

 

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

Альгоменорея — нарушения менструального цикла, выражающиеся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающиеся общим недомоганием.

Альгоменорея относится к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии. Болезненные менструации наблюдаются у 31—52 % женщин в возрасте 14—44 лет, причем примерно у 10 % из них боли настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность. Ежемесячные боли, их ожидание не может не сказаться на общем самочувствии, эмоциональной, психической сфере женщин и нарушает внутрисемейные отношения. Поэтому альгоменорею рассматривают не только как медицинскую, но и как социальную проблему.

Альгоменорею принято разделять на первичную, или функциональную, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов, и вторичную, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза. Вторичная альгоменорея является симптомом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, а также хронических воспалительных заболеваний придатков и тазовым ганглионевритом.         

С внедрением эндоскопических методов исследования (лапароскопии) появилась возможность диагностировать причины болей во время менструаций, о которых клиницисты ранее не были осведомлены. Причиной болей в малом тазу в области придатков, усиливающихся во время менструаций, могут быть разрывы заднего листка широкой связки, так называемый синдром Аллена — Мастера, и расширение тазовых вен, пристеночных или в области собственной связки яичника.

Первичная альгоменорея встречается, как правило, у молодых девушек и женщин. Боли появляются через 1 —1,5 года после менархе, т. е. по времени совпадают со временем установления овуляторных циклов. Боли начинаются в первый день цикла или за несколько часов до менструации, имеют схваткообразный характер, локализуются внизу живота и нередко иррадиируют в поясничную область внутренней поверхности бедер. Помимо болей, альгоменорея нередко сопровождается тошнотой, рвотой, жидким стулом, слабостью, мигренеподобной головной болью. Подобные симптомы длятся от нескольких часов до одного дня и более.

Клиницистами отмечено, что первичной альгоменореей чаще страдают женщины определенного конституционального типа и психического склада, а именно астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам. У них часто отмечается вегетососу- дистая дистония и/или астеноневротический синдром. Менструальный цикл у этих женщин сохранен, каждую менструацию они ждут со страхом, заранее готовясь к болезненным ощущениям; нередко у них наблюдается предменструальный синдром, что иногда препятствует правильному диагнозу и назначению патогенетической терапии.

При гинекологическом исследовании патологические изменения внутренних половых органов не выявляются. Иногда у больных отмечается умеренная гипоплазия матки, остроугольная anteflexio или retroflexio матки, однако это необязательные и непостоянные признаки.

Этиология неясна. Нет сомнения, что с разработкой и внедрением в клиническую практику новых диагностических методов круг функциональной альгоменореи будет сужаться. Так, например, широкое применение лапароскопии показало, что примерно у 17—30 % женщин с альгоменореей, особенно в сочетании с бесплодием, обнаруживаются так называемые малые формы эндометриоза, т. е. единичные эндометриоидные гетеротопии в области крестцово-маточных связок, в области яичников и реже других локализаций.

Патогенез. Схваткообразные боли объясняются спастическими сокращениями матки, вызывающими ишемию миометрия. Следовательно, механизм боли при первичной альгоменорее тот же, что и при ищемии миокарда, — спазм артерии и обескровливание мышечной ткани.

В иннервации шейки и тела матки участвуют симпатические и парасимпатические отделы нервной системы. Тело матки ин- нервируется симпатическими волокнами, идущими в составе нервных волокон, исходящих из солнечного сплетения и мезенте- риальных нервных сплетений; шейка матки иннервируется парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из гипогастрального сплетения и идущими в составе тазовых нервов. Афферентная импульсация идет через подчревные и тазовые волокна по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному афферентному пути. Тазовые и чревные нервы имеют афферентное представительство в заднем и вентральном ядрах таламуса, откуда импульсы поступают в вышележащие отделы ЦНС и воспринимаются как болевые через сложную систему нейротран- смиттеров (эндогенных опиатов).

Основной причиной спастических сокращений мышцы матки, вызывающих ишемию и соответственно схваткообразные боли во время менструации, является нарушение синтеза (а возможно, и деградации) простагландинов [Salamon-Bernard J., 1984]. Как известно, эти тканевые гормоны обладают способностью вызывать сокращение миометрия и широко используются в акушерской практике для родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности и индуцирования прерывания беременности любого срока.

Болезненные менструации — не единственный симптом альго- менореи. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, диарея, потливость позволяют считать, что гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер. Это подтверждает опыт акушерской практики: к числу побочных эффектов простагландинов при родовозбуждении относятся тошнота, рвота, жидкий стул, головная боль.

Роль Е2 В генезе альгоменореи не выяснена. Данные о ги- перэстрогении как причине нарушения синтеза простагландинов не подтвердились.

Известно, что первичная альгоменорея наблюдается при овуляторных циклах. Можно привести убедительный пример, подтверждающий это положение: девушки, страдающие ювенильными кровотечениями (т.е. ановуляторной дисфункцией яичников), никогда не отмечают болей во время кровотечения. Есть данные, что прогестерон способствует синтезу простагландинов в секреторном эндометрии.

Содержание прогестерона и эстрадиола в крови больных первичной альгоменореей не отличается от такового у женщин с безболезненными менструациями. Как и во многих других патологических ситуациях, при первичной альгоменорее концентрация половых гормонов в крови не отражает местных изменений в тканях-мишенях.

Важную роль в реакции женщины на усиленные, спастические сокращения матки во время менструации играет восприимчивость к боли. В головном мозге имеются обширные поля рецепторов боли, основные из которых локализуются в таламусе. Как уже упоминалось, тазовые и чревные нервы, в составе которые идут афферентные волокна от шейки и тела матки, имеют представительства в таламусе. Афферентная импульсация по спинотала- мическому тракту и ганглиобульбарному пути достигает таламу- са и воспринимается как боль. По современным представлениям, интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами — эндо

генными опиатами (ЭНК и ЭНД), блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС. Болевой порог, т. е. восприятие боли, в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов.

Лечение. В настоящее время для лечения первичной альго- менореи в основном применяют препараты, подавляющие синтез простагландинов: напросин, индометацин (метиндол), бруфен, бутадион, ацетилсалициловая кислота (препараты перечислены по степени интенсивности подавления синтеза простагландинов). Прием лекарств рекомендуется начинать за 2—3 дня до начала менструации и в первый день цикла. Рекомендуемая доза в день: напросина по 250 мг 2—3 раза в сутки, индометацина по 25 мг 3 раза, бруфена по 200 мг 3 раза, ацетилсалициловой кислоты по 200 мг 4—6 раз. Ацетилсалициловая кислота оказывает слабое действие и при сильных болях не рекомендуется. Зсе названные препараты действуют в течение 2—6 ч. Назначать их следует в течение 3—4 менструальных циклов, чтобы избавить больную от страха ожидания боли и убедить ее в эффективности лечения. В качестве дополнительных методов используют электрофорез новокаина области солнечного сплетения (8—10 процедур через день в течение цикла). Вспомогательным средством является применение тепла (38—40 °С) на низ живота на ночь за 3—4 дня до менструации, что способствует уменьшению спастических сокращений гладкой мускулатуры.

Нередко для лечения первичной альгоменореи применяют комбинированные эстроген-гестагенсодержащие препараты. На большом клиническом материале установлено, что наиболее эффективны препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами. Препараты назначают в обычном циклическом режиме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение не менее 3 мес.

В связи с тем что в патогенезе гиперпростагландинемии определенную роль играют нарушения процессов перекисного окисления липидов, возникла мысль об использовании антиоксидан- тов в течении альгоменореи. Известным препаратом, обладающим выраженным антиоксидантным действием, является токоферола ацетат — витамин Е. Применение этого витамина в дозе 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций, по данным И. Л. Лузиной и Л. П. Бакулевой (1987), дает хороший терапевтический эффект у женщин с первичной альгоменореей. Применение витамина Е в комплексной терапии при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, явившихся причиной вторичной альгоменореи, также способствовало уменьшению и исчезновению болей во время менструации, а кроме того, повышало эффективность пелоидотерапии у этих пациенток.

Доказан хороший эффект иглорефлексотерапии при альгомено- рее. Процедуры проводят сначала в течение всего менструального цикла (1 курс), затем только во второй его фазе (2—Зкур- са). Избирают общие транквилизирующие точки Езе, Gi4 и местные — 14, Р|2, 13. м. 15; используют второй тормозной метод. Отзывы специалистов о применении этого метода весьма положительные. Пожалуй, именно применение иглорефлексоте- рапии дает наиболее успешные результаты при этой гинекологической патологии.

Как указывалось, нередко больные с первичной альгомено- реей представляют собой определенный конституциональный тип с повышенной нервной возбудимостью и пониженным болевым порогом чувствительности. Поэтому в начале лечения рекомендуется сочетать прием антипростагландиновых препаратов со слабыми транквилизаторами (валериана, реланиум, триоксазин и т.д.), которые назначают на ночь во второй фазе цикла. Учитывая конституциональные особенности девушек, необходимо организовать им четкий режим труда, отдыха, занятий, не перегружать их во второй фазе цикла и во время менструации дополнительными нагрузками. Среди таких девушек следует широко пропагандировать виды спорта, способствующие гармоническому физическому развитию, — лыжи, коньки, бег, плавание.

Необходимо также своевременно лечить часто имеющиеся у них дискинезии желчевыводящих путей, холецистит, колит, гастрит, предпочитая диетический, а не лекарственный метод. Прием многочисленных медикаментов у подобных больных чреват развитием невротических и даже ипохондрических реакций.

Эффективность названной терапии достаточно высока. Первая же менструация без боли вселяет в больную уверенность в успехе и доверие к врачу, что всегда является залогом успешного лечения.

У женщин, живущих половой жизнью,и не заинтересованных в беременности, для лечения первичной альгоменореи применяют оральные контрацептивы. Отмечена высокая эффективность приема эстроген-гестагенных контрацептивов, хотя механизм их действия недостаточно ясен. Возможно, комбинированные контрацептивы, подавляя рост эндометрия, способствуют снижению синтеза простагландинов в нем.

Вторичная альгоменорея. Наиболее частой причиной ее возникновения является наружный и внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз).

Альгоменорея является постоянным и иногда основным симптомом эндометриоза различных локализаций (см. главу 7). В настоящем разделе остановимся на клинических различиях проявлений первичной альгоменореи и альгоменореи, обусловленной эндометриозом.

При эндометриозе, как правило, женщины постоянно отмечают ноющие боли внизу живота, которые усиливаются во время менструации. При первичной альгоменореи боли возникают за несколько часов и в первые часы менструации. При эндометриозе боли длятся в течение первых 2—3 дней менструации, в то время как при первичной альгоменорее боли, как правило, стихают в первые 1—2 ч после начала менструальных выделений.

При наружном эндометриозе боли имеют ноющий характер в отличие от схваткообразных при первичной альгоменорее; за редким исключением, боли всегда иррадиируют в область крестца и прямой кишки, на что постоянно указывают женщины. Боли не сопровождаются «вегетативной бурей» (рвота, тошнота, потливость, поносы, мигрени). Для эндометриоза, особенно внутреннего (аденомиоза), характерен небольшой подъем температуры во время менструации, ускорение СОЭ.

При гинекологическом обследовании у женщин с эндометрио- зом обнаруживаются определенные изменения в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопий. Известно, что наиболее частой локализацией наружного эндометриоза является область крестцово-маточных связок и позади- маточного пространства. При гинекологическом исследовании женщин с альгодисменореей необходимо производить тщательную пальпацию области заднего свода и выявлять шероховатость, утолщения крестцово-маточных связок, болезненность при смещении матки, что позволяет внимательному врачу без каких- либо дополнительных методов исследования установить диагноз эндометриоза крестцово-маточных связок и/или брюшины поза- диматочного пространства, а также ретроцервикальной формы его.

Болезненность, увеличение, неподвижность придатков и особенно изменение их размеров — увеличение перед и во время менструации и уменьшение после нее — является постоянным признаком эндометриоза придатков.

Для внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) характерны, помимо болезненных менструаций, меноррагии, нередко сопровождающиеся анемизацией, а также значительное увеличение размеров матки во время менструации и уменьшение по ее окончании. Для аденомиоза характерно изменение формы и положение матки: тело матки приобретает шаровидную форму при диффузной форме аденомиоза и неправильную — при узловатой. Кроме того, матка, как правило, отклонена кзади и при выведении ее женщина отмечает болезненность, однако чаще сместить матку в правильное положение не удается.

Возраст больных имеет определенное значение в правильной постановке диагноза при болезненных менструациях. Как указывалось, первичная альгоменорея наблюдается обычно у молодых женщин и девушек, в то время как вторичная альгоменорея, причиной которой является эндометриоз, чаще бывает у женщин третьего — четвертого десятилетия жизни.

В анамнезе женщин с вторичной альгоменореей, обусловленной эндометриозом, как правило, отмечаются аборты, роды, хирургические вмешательства на шейке матки, операции на матке и ее придатках.

Если распространенные формы эндометриоза не представляют особых трудностей для диагноза, то так называемые малые формы диагностировать можно только при лапароскопическом исследовании. Эта форма эндометриоза имеет весьма скудную клиническую симптоматику. Боли во время менструации у женщин с малыми формами эндометриоза нерезко выражены и женщины нередко не придают им особого значения. Особенно часто эта форма эндометриоза стала диагностироваться в последние годы, при обследовании бесплодных женщин. Однако при тщательном опросе удается выявить, что даже при малых формах эндометриоза боли во время менструации отмечают до 65 % женщин. Патогномоничным признаком для эндометриоза является также диспареуния [Mohr A., Hanel А., 1983].

Альгоменорея встречается также у женщин с пороками развития матки, затрудняющими отток менструальной крови, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки (см. главу 6).

Болезненные менструации, сопровождающиеся резкими схваткообразными болями, наблюдаются у женщин при субмукозной миоме. Боли возникают при так называемых рождающихся мио- матозных узлах, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальный канал. Диагноз ставят при гинекологическом исследовании.

В век широкого распространения внутриматочных контрацептивов не следует забывать и об альгодисменорее у женщин — носительниц ВМК. Доказано, что у этих женщин концентрация простагландинов в эндометрии значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии при нахождении ВМК в матке. Отмечено также, что при ВМК, содержащих прогестерон (например, прогестасерт), альгоменореи не наблюдается. Объясняется это уменьшением контрактильной активности матки под влиянием гормона Желтого тела.

Причиной болей во время менструации могут быть разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена — Мас- терса) и варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки, в собственной связке яичников. Разрывы в области заднего листка широкой связки возникают при травматических родах: крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов и т. д. Возникновение данной патологии возможно и при грубом расширении цервикального канала во время выполнения артифициального аборта. Лечение данной патологии — хирургическое (ушивание разрыва листка широкой связки). Причины варикозного расширения тазовых вен, нередко резко выраженного, мало изучены. Полагают, что причиной могут быть воспалительные или спаечные процессы и беременность, нарушающие кровообращение в органах малого таза. Возможно, что этот процесс носит системный характер, так как у женщин с расширением вен малого таза нередко имеется расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей. Лечение этой патологии находится в стадии разработки.

Редкой причиной вторичной альгоменореи являются пороки развития с односторонним нарушением оттока менструальной крови: добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагалище и т. д. Характерным симптомом альгоменореи при пороках развития является нарастание болезненности менструаций с момента менархе и молодой возраст больных.

Лечение пороков развития матки и влагалища — оперативное. Следует напомнить, что наличие пороков развития матки и влагалища чревато ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и развитием эндометриоза. Поэтому пациенткам с альгоменореей, возникающей с менархе и носящей прогрессирующий характер, показано своевременное обследование, выявление порока и оперативное лечение.

Диагноз. В диагностике вторичной альгоменореи важная роль принадлежит инструментальным методам исследования. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать наличие таких факторов, способствующих развитию альгоменореи, как аденомиоз, особенно его узловатые формы, имеющие четкую эхоскопическую картину, а также пороки развития матки и влагалища.

При гистероскопии выявляется внутриматочная патология: внутренний эндометриоз тела матки, небольшие миоматозные узлы и т. д.

Лапароскопия, проводимая в предменструальном периоде, позволяет выявлять «малые» формы наружного эндометриоза. Кроме того, только с помощью лапароскопии можно установить такие источники тазовых болей, как варикозное расширение вен органов малого таза и разрывы листков широких связок. Эта патология до внедрения лапароскопии вообще не дигностирова- лась.

Правильно собранный анамнез и сведения об истории развития заболевания играют важнейшую роль в диагностике альгоменореи, выявлении причин болезненных менструаций.

Диагноз первичной альгоменореи основывается на следующих признаках:

1)        молодой возраст больных (16—25 лет), появление альгоменореи через 1,5—2 года после менархе;

2)        наличие сопутствующих вегетососудистых симптомов, сопровождающих альгоменорею: тошнота, рвота, поносы, потливость, головная боль, обмороки;

3)        отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании;

4)        характерные конституциональные особенности: астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела.

Органическими причинами альгоменореи могут быть травматические роды, аборты, оперативные вмешательства на матке и придатках в анамнезе.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:  Руководство для врачей по гинекологии

 

Смотрите также:

 

АЛЬГОМЕНОРЕЯ — болезненные менструации. Различают...

Различают функциональную и органическую альгоменорею. Функциональная альгоменорея наблюдается при инфантилизме, некоторых заболеваниях нервной системы.

 

Неотложная гинекологическая патология. Повреждения...

Альгоменорея. Травма, изнасилование. Дифференциальный диагноз должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертику-лит...

 

Справочник фельдшера

Глава 8. Гинекология. АДРЕНО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (АГС). АЛЬГОМЕНОРЕЯ — болезненные менструации. АМЕНОРЕЯ.