Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Что такое эндоскопия?

Эндоскопия — метод визуального исследования полых органов (через естественные отверстия) и полостей организма (путем проколов или операционных доступов) с помощью оптических приборов, снабженных осветительными приборами. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией, рентгенологическим или ультразвуковым исследованием. Результаты эндоскопии могут быть документированы с помощью фотографирования, киносъемки и видеозаписи.

— Какие эндоскопические исследования проводятся в гастроэнтерологии?

Эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, интестино-скопия, колоноскопия, ректороманоскопия, холедохоскопия, панкреатохолангиоскопия, фистулоскопия, лапароскопия.

— Что более всего помогает распознаванию причины механической желтухи?

Ретроградная холангиография.

— Какие методы исследования могут помочь диагностировать сужение дистального отдела холедоха?

Малоинвазивные — эндоскопическая ретроградная холангиография.

Интраоперационные — инструментальное зондирование во время холедохотомии, операционная холангиография, холедохоскопия на операционном столе.

— Что может служить противопоказанием для ретроградной эндоскопической холангиографнн?

Острый панкреатит.

— Что является показанием к .птарвекавшьврн остром панкреатите?

Необходимость уточнить форму острого панкреатита, диагностировать панкреатогенный перитонит, определить характер изменений желчного пузыря.

— Какие признаки можно выявить при лапароскопнн у больных с отечной формой острого панкреатита?

Отек малого сальника и печеночно-двенаддатиперствой связки, выбухание стенки желудка кпереди, умеренную гиперемию висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшое количество серозного выпота.

— Назовите характерные эндоскопические признаки геморрагического панкреонекроза.

Геморрагическая имбибиция большого сальника, выбухание желудка и расширение его вен, иногда появление забрюшин-вой гематомы, наличие темного выпота с геморрагическим оттенком.

— Назовите наиболее информативные методы диагностики варикозного расширения вен пищевода.

Эзофагоскопия и рентгеноскопия пищевода и желудка.

— Какие эндоскопические исследования проводятся у торакальных больных?

Ларингоскопия, бронхоскопия, торакоскопия, медиастино-скопия.

— Какими возможностями обладает бронхоскопия ори остром абсцессе легкого?

Диагностическое значение, а главное — санация трехео-бронхиального дерева с эндобронхиальным введением ферментов, антибиотиков, антисептиков.

— Перечислите другие эндоскопические методы.

В урологии — нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия, уре-тероскопия; в неврологии — вентрикулоскопия, миелоскопия; в гинекологии — гистероскопия; в ортопедии — артросковвя; в кардиологии — кардиоскопия, ангиоскопия и др.

— Что может служить нротнвоооказаиием для лаиароскопии?

Общими противопоказаниями являются недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации, гипертонический криз, понижение свертываемости крови и гемофилия, терминальное состояние пациента.

К местным противопоказаниям относятся множественные рубцы и свищи передней брюшной стенки, вентральные грыжи со склонностью к ущемлению, выраженный парез кишечника при перитоните, наличие рыхло отграниченных абсцессов брюшной полости.

— Опишите лапароскопическую семиотику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Состояние брюшины отражает развитие острых и хронических воспалительных и дегенеративных процессов в органах брюшной полости. В зависимости от распространенности патологического процесса изменение брюшины может быть диффузным или локальным. Оно заключается в том, что брюшина теряет блеск, утолщается, в ней появляются основные признаки воспаления — гиперемия и фибринозный налет. При карцн-томатозе брюшины на ней обнаруживаются метастатические бугорки и опухолевые узлы. Карциноматоз брюшины имеет сходство с туберкулезным перитонитом. При последнем про-совидные бугорки одинакового размера, а асцнтическая жидкость никогда не бывает геморрагической. У некоторых больных проявляется пролиферативный процесс в виде неровных толстых соединительнотканных сращений.

Жидкость в брюшной полости может быть обнаружена от нескольких миллилитров до 1 л и более. Асцитическая жидкость (транссудат) при циррозе печени, декомпенсации кровообращения, коллагенозах, полисерозитах и др. прозрачная с желтоватым оттенком. Геморрагическая жидкость может накапливаться в брюшной полости при остром панкреатите, инфаркте кишечника, кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, карциноматозе брюшины.

Воспалительный экссудат выявляется при развитии местного или разлитого перитонита. Его цвет, прозрачность, консистенция и другие свойства зависят от стадии воспалительного процесса, вида пораженного органа, характера инфекции и др. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-фибринозным и др.

Кровь. Появление крови в брюшной полости может быть связано с различными патологическими состояниями и, в первую очередь, с травмой внутренних органов. Задачей лапаро-скопии является не только установление факта кровотечения, но и установление его источника, а также определение продолжающегося кровотечения.

— Чем отличается транссудат от экссудата?

Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1,006— 1,012; содержание белка не превышает 3%; белками являются сывороточный альбумин и глобулин, реже фибрин; ферменты отсутствуют; коллоидно-осмотическое давление низкое; проба

Ривальты отрицательная (слабый раствор уксусной кислоты не приводит к помутнению транссудата).

Удельный вес экссудата составляет 1,018—1,020; высокое ' содержание белка; ферменты, свойственные плазме; имеются форменные элементы крови; проба Ривальты положительная. Серозный экссудат состоит преимущественно из плазмы и небольшого числа форменных элементов крови; гнойный — содержит распавшиеся полиморфно-ядерные лейкоциты, клетки пораженной ткани и микроорганизмы; геморрагический — характеризуется значительной примесью эритроцитов; фибринозный — значительным содержанием фибрина; слизистый —содержит большое количество муцина и псевдомуцина.

— Что такое лечебная эндоскопия в абдоминальной хирургии?

В последние годы лечебная эндоскопия получила широкое распространение в клинической практике. Она включает такие методы, как удаление полиповидных опухолей желудка и толстой кишки, местное введение лекарственных препаратов, рассечение рубцовых стенозов, остановку внутреннего кровотечения, извлечение камней и инородных тел, дренирование брюшной полости, наложение свищей на полые органы.

Через эндоскопы осуществляют различные оперативные вмешательства с помощью электрохирургических и криохирур-гических методов, рассечение фатерова сосочка и удаление камней из общего желчного протока, фотокоагуляцию лазерным излучением, склерозирующую терапию варикозно расширенных вен пищевода и желудка, бужирование, дилатацию и др.

— Какие инструментальные манипуляции возможны при торакоскопии?

Внутригрудная пункционная и эксцизионная биопсия новообразований и кист, лимфатических узлов корня легкого, средостения и других тканей; сбор крови для реинфузии; хромо-бронхоторакоскопия; хромоэзофаготоракоскопия; торакоскопи-ческая санация плевральной полости; удаление инородных тел; остановка кровотечения из межреберных сосудов, мелких сосудов легкого и плевры; устранение свернувшегося гемоторакса; лазерная и плазменная коагуляция тканей; внутригрудные блокады межреберных, днафрагмального, симпатического, блуждающего нервов; введение лекарственных веществ и химически активных веществ с целью плевродеза, ультразвуковая обработка остаточной плевральной полости при эмпиемах.

— Выполнение каких операций возможно при торакоскопии?

Рассечение плевры, тканей, плеврэктомия; декортикация легкого; ушивание ран легкого и бронхоплевральных сообщений; герметизация культи крупного бронха при несостоятельности швов; резекция легкого; вскрытие и иссечение перикарда; клшшрование открытого артериального протока; симпатэк-томия, ваготомия и денервация корня легкого; удаление внут-ригрудных кист и опухолей; лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода; резекция пищевода; лечение эхинококкоза легких.

— Что может эндоскопическая абдоминальная хирургия?

Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы: лапароскопическая холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, ретроградная панкреатохолангиография, билиарная литотрип-сия, эндопротезирование при обструкции желчных протоков на разных уровнях.

Хирургия желудка: лапароскопическая ваготомия, дренирующие антирефлюксные операции, ушивание прободной язвы, резекция желудка.

Эндохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Резекция Меккелева дивертикула.

Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж.

Лапароскопическая резекция толстой кишки, экстирпация прямой кишки.

Наложение двухствольной стомы при острой обтурацион-ной кишечной непроходимости.

Адгезиолиз при ранней спаечной кишечной непроходимости и дезинвагинация кишечника.

Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости.

Эндохирургическое удаление и дренирование ложных кист поджелудочной железы.

Эндоскопическая санация забрюшинных флегмон у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.

Лапароскопическая поясничная симпатэктомия у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Лапароскопическое лечение отдельных форм перитонита.

Ланароскопическая гепатофренопексня (операция Кальба — Оппеля — Шалимова ) при осложненном циррозе печена.

Лапароскопическая криодеструкция метастатических очагов в печени.

— Какие лапароскошпеекие операции возможны в урологии?

Лнгнрование вен яичка при идеопатическом варикоцеле, удаление свищей и кист урахуса, низведение яичка, удаление кист почки, нефрэктомня, уретеролнтотомня, адреналэктомия.

— Можно ли увидеть верхние мочевые пути с помощью эндоскопических инструментов?

Эндоскопия верхних мочевых путей осуществляется с диагностической и лечебной целью с помощью гибких уретеропие-яоскопов. Наиболее частыми показаниями являются дефекты наполнения, внутренние препятствия для оттока мочи и наличие камня в мочеточнике.

— В каких случаях следует применять чрезкожное вмешательство для введения инструментов в верхние мочевые пути?

Перкутанная нефростомия применяется для ликвидации обструкции мочеточника на фоне инфицирования или обструк-тивных изменений в тех случаях, когда ретроградную катетеризацию выполнить не удается или она противопоказана. Перкутанная нефроскопия (пиелоскопия) показана при больших камнях в почках, в некоторых случаях она применяется у пациентов с переходно-кдеточными опухолями верхних мочевых путей.