Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Что такое молочная железа?

Это трубчато-альвеолярная железа, производное эпидермиса. Развитие железы зависит от гормонов половой сферы, секреция происходит по апокриновому типу. Жиры секретируют-ся вместе с фрагментами клеточной мембраны и цитоплазмы, белки высвобождаются путем экзоцитоза. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы — во время беременности.

Паренхима состоит из 15—20 отдельных трубчато-альвеолярных желез, открывающихся собственными выводными протоками на вершине соска. Сосок окружен ареолой.

Доли (сегменты) представлены 20—40 дольками, состоящими из 10—100 альвеол.

— Когда формируются секреторные отделы молочной железы?

Под влиянием прогестерона в сочетании с эстрогенами, пролактином и соматомаммотропином начинается дифференцировка секреторных отделов молочной железы. Уже на третьем месяце беременности появляются первые альвеолы.

— Какие методы исследования могут быть использованы в диагностике патологии молочной железы?

Цитологическое исследование выделений из сосков или пун-ктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

Термография. Над доброкачественными и злокачественны-

ми образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

Бесконтрастная маммография проводится в прямой или . боковой проекциях или прицельно.

Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочной железы.

Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография.

— Что такое мастодиния?

Масталгия (болезнь Купера) — боль в молочной железе. Причина — циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией. Железа может увеличиваться в объеме на 15%. Терапия: не-стероидные противовоспалительные средства, диуретики, нор-колут, прегнин, парлодел.

— Что такое фиброаденома?

Состояние, развивающееся у женщин моложе 35 лет, у 10— 15% пациенток — множественные фиброаденомы. Определяют плотно-эластическое образование размерами 1—4 см, не спаянное с окружающими тканями. При сомнительном диагнозе показана расширенная биопсия. Наблюдению подлежат пациентки в пубертатном периоде. Вероятность малигнизации не превышает 1 %.

— Дайте характеристику листовидной фиброаденоме.

Это гигантская фиброаденома, состоящая из большего числа клеточных компонентов, чем обычная фиброаденома. Ма-лигнизируется редко. Лечение — широкое местное иссечение. При неадекватном иссечении опухоль имеет тенденцию к местному рецидивированию.

— Что такое мастопатия?

Фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист.

Мастопатия возникает у 30—40% женщин, пик заболеваемости — 45 лет. Риск развития рака при гиперпластических про-

цессах возрастает в 2,6 раза, при атипических изменениях — в 6 раз.

— Приведите классификацию фиброзно-кнстозной пастопатии.

Диффузная с преобладанием: а) железистого, б) фиброзного, в) кистозного компонента; смешанная форма; узловая форма.

— Каковы этиология и патогенез мастопатпй?

Ведущая роль отводится гормональным нарушениям.

— Опишите фиброзно-кистозную мастопатию с преобладанием железистого компонента.

Высокодифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявленя усиливаются в предменструальный период. Чаще наблюдается в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности как преходящее состояние. На рентгенограмме — множественные тени неправильной формы с нечеткими границами.

— Какова клиника фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброза?

Фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. В связи с этим появляется болезненность, при пальпации определяют уплотненные, тяжистые участки. На рентгенограмме — пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

— Опишите фиброзно-кистозную мастопатию с преобладанием кистозного компонента.

Множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы, появляется болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Морфологическая картина: множество кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы. На рентгенограмме — крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами.

— Дайте определение смешанной и узловой формам мастопатии.

Смешанная форма — гиперплазия долек, склероз внутри-

дольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистоз-ные образования.

Изменения носят локальный характер (одиночные или множественные узлы). При пальпации определяются отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.

— В чем состоят принципы консервативного лечения масто-патий?

Гестагены (производные норэстистерона и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамок-сифен), антипролактиновые препараты (бромокриптин), микродозы йода, витамины. Исключить из пищи метилксантины — чай, кофе, шоколад.

— В каких случаях показана эксцизнонная биопсия?

Если образование рецидивирует или не исчезает полностью; имеются геморрагического характера выделения из соска; если в выделениях из соска выявлены подозрительные на рак клетки.

— В каких случаях показана простая мастэктомия?

Простая мастэктомия показана профилактически пациенткам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощенном семейном анамнезе.

— Опишите лактационный мастит.

Это воспалительный процесс в период лактации, 90% всех маститов. Возбудители — стрептококки, стафилококки, реже — другая инфекция. Предрасполагающие факторы: трещины сосков, застой молока, гнойные заболевания кожи молочной железы.

— Что такое серозный острый (начинающийся) мастит?

Клиника: острое внезапное начало, лихорадка, боли в железе, определяется инфильтрат с нечеткими границами, кожа над ним гиперемирована; лимфангоит, регионарный лимфаденит.

Лечение: повязка, подвешивающая молочную железу, сухое тепло, обязательно сцеживание молока. Ретромаммарная новокаиновая блокада. Антибиотики или сульфаниламиды (при прогнозировании нагноения), кормление грудью в этом случае прекратить.

Если сцеживание молока невозможно, прибегают к подав-

лению или торможению лактации бромокрипнином (парлодел) по 0,005 г 2 раза в день от 4 до 8 дней.

— Опишите гнойный мастит.

Абсцедирующий мастит: лихорадка, озноб, боль, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса.

Флегмонозный мастит: тяжелое состояние, лихорадка, молочная железа резко увеличена, пастозна, инфильтрат без резких границ занимает большую часть или всю железу. Кожа гиперемирована, отечна. Лимфангоит.

Лечение хирургическое. Разрезы делают в радиальном направлении, при ретромаммарном гнойнике — полукруглый по кожной складке.

— Какие причины могут привести к появлению выделений из соска?

Интрадуктальная папиллома — доброкачественное заболевание, чаще локализуется в субареолярном пространстве, главная причина выделений из соска. Выделения спонтанные, се-розно-геморрагические, односторонние, как правило, из устья одного протока. Маммограмма показана для исключения другой патологии. Иссечение пораженного протока — лечебная и диагностическая процедура.

Опухоли молочной железы могут быть причиной выделений из соска.

— Что такое галакторея и галактоцеле?

Выделения молока у нерожавших женщин часто наблюдается при заболеваниях гипофиза, аденома передней доли приводит к гиперпролактинемии.

Галактоцеле — простая киста, заполненная молоком.

— Что такое болезнь Мондора?

Это флебит торакоэпигастральной вены, который излечивается самостоятельно. Нередко в литературе болезнью Мондора называют диссеминированный тромбофлебит, как симптом проявления рака поджелудочной железы, рака желудка или легкого.

— Опишите микромастню и ее лечение.

Микромастия — гипоплазия, недоразвитие молочных желез. Для лечения используют эндопротезы, наполненные силиконовым гелем, имплантаты с нагнетаемым в них физиологическим раствором, имплантаты из полиуретана, эндопротезы

из гидрогеля. Их помещают как под железу, так и под большую грудную мышцу.

Наиболее опасные осложнения, угрожающие исходу всего вмешательства, — отторжение протеза и капсульная контрактура. Раннее отторжение протеза обычно бывает следствием технической ошибки: инфицирование, образование гематомы или серомы. Капсульная контрактура чаще возникает при суб-гландулярном положении имплантата. Лечение в ранних стадиях может быть лекарственным и механическим (массаж, давящий бюстгальтер и др.). При контрактурах III — IV стадии необходима капсулотомия — вскрытие капсулы и ее удаление.

— Приведите описание макромастии и ее лечение.

Макромастия — патологическое увеличение молочных желез. Мастоптоз — потеря формы, опущение молочных желез под действием собственной тяжести, обусловленное снижением эластичности тканей.

Лечение заключается в резекции ткани молочной железы под кожей (редукционная маммопластика), транспозиция ареолы вверх и устранение образовавшихся дефектов. Все удаленные ткани отправляются на гистологическое исследование. Наиболее типичные осложнения — гематомы, инфицирование, некрозы.

— В чем состоят принципы реконструкции молочной железы после мастэктомии?

Реконструкция молочной железы — альтернатива синтетическим протезам, носимым под бюстгальтером.

Эндопротез применяют при сохраненных свойствах и достаточной поверхности мягких тканей и большой грудной мышцы. Растяжение тканей применяют при ограниченном количестве мягких тканей. Для формирования молочной железы применяют специальные расширители — тканевые экспандеры (си-ластиковая или латексная камера, соединенная с двухкамерным резервуаром, снабженным клапаном, резервуар постепенно наполняют изотоническим раствором). Через некоторое время после того, как расширитель займет определенный объем, его заменяют постоянным протезом.

Кожно-мышечный лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины (с синтетическим имплантатом или без него) или из поперечной и прямой мышц живота применяют при малом объеме и измененных свойствах мягких тканей (после радикальной мастэктомии).

Полная реконструкция лоскутом (fleur-de-lis) из широчайшей мышцы спины (предполагает дополнительную установку эндопротеза) или лоскута из поперечной и прямой мышц живота позволяет сформировать грудную железу без применения имплантата. Иногда применяют свободный кожно-мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы. Для достижения симметричности выполняют маммопексию или коррегирующую операцию на другой молочной железе.

Реконструкцию соска и ареолы выполняют на втором этапе лечения. Сосок восстанавливают из местных тканей, ареолу — при помощи кожных трансплантатов из более темной кожи (противоположная ареола, большая половая губа, область ануса).

— Какие причины гинекомастин?

Увеличение молочных желез у мужчин может быть следствием многих причин: пшогонадизм гипергонадотропный (первичный) или гипогонадотропный (вторичный) сочетается с ги-некомастией; возобновление питания после голодания часто приводит к преходящей гинекомастии (возобновление секреции ранее ингибированных гонадотрошшов и стероидов и снижение активации гормонов печенью при голодании); алкогольный цирроз (алкоголь ингибирует продукцию тестостерона яичками и гонадотропинов гипофизом, а также увеличивает метаболизм тестостерона в печени); хроническая почечная недостаточность (повышение соотношения эстрогенов и андрогенов). Лекарственные препараты могут вызывать увеличение грудных желез: эстрогены (непосредственно стимулируют молочную железу); спиронолактон, циметидин и дигиталис (они ин-гибируют действие андрогенов, вытесняя дигидротестостерон из его внутриклеточного рецептора); другие лекарства — фено-тиазины, трициклические антидепрессанты, метилдофа, резерпин и изониазид. Марихуана связывается с рецепторами эстрогена и может вызывать гинекомастию за счет прямого эстро-генного эффекта. Опухоли могут быть причиной гинекомастии (опухоли надпочечников и яичек вызывают гинекомастию за счет продукции эстрогена). При гипертиреозе увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает уровень циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин с гипертиреозом. К такому же результату приводит и

первичный гипотиреоз, вследствие значительного увеличения уровня ТТГ и содружественного увеличения секреции пролак-тина.

— С чем проводят дифференциальный диагноз гинекомастии? Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с карциномой, где клиническая картина представлена односторонним безболезненным образованием. Прогноз хуже, чем у женщин. При первой стадии 10-летняя выживаемость составляет 38%, при второй — 10%, при третьей и четвертой — 0%. Радикальная мастэктомия — метод выбора. Модификационную радикальную мастэктомию выполняют при отсутствии пораженная большой грудной мышцы. Кастрация — мера эндокринного контроля.

— Какое лечение проводят при пубертатной гинекомастии?

В возрасте 12—15 лет примерно у двух третей здоровых мальчиков наблюдают некоторую степень гинекомастии, обычно в виде маленького плотного субареолярного узелка, исчезающего в большинстве случаев в течение 1—2 лет. При стойком увеличении применяют даназол — слабый синтетический андро-ген или антиэстроген тамоксифен. При неэффективности лечения и наличии психологического дискомфорта показана редукционная маммопластика.