Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Дайте характеристику инсулнномам.

Инсулинома — опухоль, происходящая из бета-клеток островков поджелудочной железы; в 80—90% — солитарные доброкачественные образования, в 10% — злокачественные, способные метастизировать.

Клинические проявления- частые обмороки, тахикардия,

нервозность и другие признаки выброса медиаторов симпатической нервной системы. Характерна триада Уиппла: нервно-психические расстройства при голодании, гипогликемия во время приступов (глюкоза крови 2,5 ммоль/л и ниже), исчезновение симптомов после введения глюкозы внутривенно или приеме сахара per os.

Диагноз подтверждают выявлением высокого содержания инсулина в крови.

— В чем состоит принцип лечения инсулином?

Консервативных методов лечения не существует. Хирургический подход зависит от локализации опухоли. Свыше 75% инсулином меньше 1,5 см, что затрудняет топическую диагностику, УЗИ, КТ, МРТ не информативны, селективная ангиография позволяет обнаружить опухоли лишь у половины больных.

Объем операции: от вылущивания опухоли до панкреатэк-томии (при злокачественных инсулиномах с лимфэдемэктоми-ей). При расширенных операциях возможно сохранение головки и крючковидного отростка.

Приблизительно 65% выздоравливает после операции, при злокачественных инсуломах двухлетняя выживаемость около 60%. Послеоперационная летальность составляет 10%.

— Какие исследования могут подтвердить наличие ннсулиномы?

Самый простой тест — голодание. Высокая концентрация инсулина в сочетании с гипогликемией (соотношение инсулин/ глюкоза > 0,25) подтверждает диагноз. Все остальные исследования нужны для топической диагностики перед операцией.

— Что такое глюкагономы?

Глюкагономы развиваются из альфа-клеток островков поджелудочной железы и секретируют глюкагон, 60% имеют злокачественный характер.

Диагностике помогает поражение кожи — неполитическая мигрирующая экзема, повышенный уровень глюкагона в сыворотке, сопутствующий сахарный диабет. Лечение хирургическое — удаление опухоли. Локализацию опухоли уточняют с помощью интраоперационного УЗИ. Одновременное удаление метастазов улучшает долгосрочный прогноз.

— Что такое ВИПомы?

ВИПома — опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный поли-пептид (ВИП). Избыточная продукция ВИП вызывает синдром (Вернера—Моррисона), именуемый панкреатической холерой; 60% опухолей злокачественны.

Диагностика основана на профузных поносах до 15—20 раз в сутки, гипокалиемии, ахлоргидрии или гипохлоргидрии.

Удаление опухоли (вместе с метастазами) — единственный способ помочь больному. При подготовке к операции назначают октреотид (аналог соматостатина) для коррекции водно-электролитных нарушений и лечения поноса.

— Отопите диагностику и лечение гастрнном.

Синдром Золлингера—Эллисона, вызываемый гастриномой, обусловлен гиперсекрецией гастрина.

Следующие особенности течения язвенной болезни позволяют заподозрить наличие гастриномы: рецидив язвы после стандартных хирургических вмешательств, отсутствие эффекта от интенсивной терапии язвенной болезни антацидами и блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов, кровотечения из язв более чем у 40% больных, перфорации язв в короткое время после возникновения морфологического субстрата (язвы), типична диарея.

Гиперсекреция желудочной соляной кислоты отмечается у 80% больных; двенадцатичасовая базальная секреция — свыше 100 ммоль НС1, часовая базальная секреция — больше 15 ммоль; стимуляция пентагастрином не увеличивает (или увеличивает незначительно) выработку соляной кислоты, отношение базальной и стимулированной желудочной секреции обычно превышает 0,6.

Повышенный уровень гастрина (радиоиммунный анализ) — ключ к диагнозу. Уровень сывороточного гастрина натощак превышает 500 пг/мл (в норме 200—150 пг/мл). В сомнительных случаях проводят инфузию солей кальция, которая при наличии гастриномы приводит к повышению уровня гастрина более чем на 300 пг/мл. Здоровые лица и страдающие “обычной” язвенной болезнью не дают такого ответа.

Выявление локализации опухоли представляет большие трудности, тем более, что она может быть мультифокальной, располагаться в двенадцатиперстной кишке (5 %) и других органах.

Хирургическое лечение преследует две цели: удаление опухоли (в 60% случаев она злокачественная) и лечение осложнений. Только в 20% случаев опухоль операбельна. Классический метод лечения — гастрэктомия. Ее следует выполнять даже при наличии метастазов, поскольку опухоль растет медленно.

Желудочная гиперсекреция и вызванные ею осложнения могут быть излечены при помощи Н₂-блокаторов гистамино-вых рецепторов, однако частота неудач достигает 15%.