Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Скарлатина — острое инфекционное заболевание токсико-септического характера, сопровождающееся лихорадочной реакцией, ангиной, увеличением лимфатических узлов, мелкоточечной сыпью на коже. Болезнь может наблюдаться во всех возрастах, но чаще встречается у детей.

Этиология. Несмотря на многочисленные исследования, проводившиеся за последние 75 лет, вопрос об этиологии скарлатины еще далеко не разрешен.

Однако не вызывает сомнений весьма существенная, хотя и не единственная, роль гемолитического стрептококка в этиологии скарлатины.

Гемолитический стрептококк вызывает гемолиз при посеве на чашки Петри с кровяным агаром. Он довольно стоек по отношению к неблагоприятным внешним воздействиям, например температуру в 60° стрептококк выдерживает в течение 2 часов, а кипячение убивает его лишь за 15 минут, столь же устойчив он и по отношению к дезинфицирующим жидкостям (сулема, карболовая кислота, хлорамин).

Эпидемиология. Чаще скарлатина встречается в детском возрасте, хотя возможны и заболевания взрослых, которые не переболели ею в детстве. Уровень заболеваемости скарлатиной в определенное время и в определенных условиях данного населенного пункта обусловливается в первую очередь возможностью контакта между больными и здоровыми восприимчивыми людьми. Распространению скарлатины благоприятствует скученность, нарушение элементарных санитарно-гигиенических требований.

Заболеваемость скарлатиной в осенне-зимний период обычно увеличивается, чему способствует катаральное состояние носоглотки, снижение общей резистентности организма ребенка, а также более тесное соприкосновение между собой детей именно в холодное время года (игры в закрытых помещениях и т. п.).

Скарлатина встречается главным образом в странах умеренно-холодного климата, где имеется   высокая   влажность воздуха, в жарких странах скарлатина почти не встречается. Дети в возрасте до одного года, как правило, скарлатиной н-е болеют; наиболее уязвимы дети 6—11 лет.

В настоящее время в СССР нет эпидемий скарлатины, и заболеваемость ею ограничивается лишь единичными (спорадическими) случаями, а также небольшими вспышками. Вместе с тем не исключена возможность нескольких случаев заболевания в одном и том же детском коллективе (ясли, детский сад, школа), если первый больной не был своевременно изолирован и не была проведена дезинфекция или не соблюдался карантин. Источником инфекции служит больной скарлатиной в период клинических проявлений болезни и в первые 5—6 дней после их исчезновения. Значительную роль <в распространении болезни играют дети, перенесшие атипичные и стертые формы скарлатины.

Передача инфекции от больного происходит воздушно-капельным путем (с брызгами слюны, слизи из носоглотки); возможно также заражение здорового восприимчивого человека через третьих лиц, через белье, вещи, игрушки, которыми пользовался больной. Входными воротами инфекции служат зев и полость носоглотки. Проникновение инфекции возможно также через поврежденные кожу и слизистые оболочки (экстрабуккальная, раневая скарлатина).

За последние годы в наиболее крупных городах СССР срок изоляции больных скарлатиной значительно сокращен. Для этого помещают на протяжении 1—2 дней больных с одинаковой датой заболевания в одно инфекционное отделение и выписывают этих одномоментно госпитализированных в данное отделение в одинаковые сроки после выздоровления— на 8—41-й день от начала болезни (под контролем картины крови и при условии достаточно полного клинического выздоровления). Этот метод позволяет избежать опасности взаимного инфицирования (обсеменения) стрептококками тех больных, которые заболели скарлатиной в различные сроки, но были вместе госпитализированы, т. е. оказались между собой в контакте с возможностью передачи стрептококковой инфекции от одного больного к другому.

Патогенез и патологическая анатомия. Первичный эффект— входные ворота инфекции — при скарлатине локализуется в зеве и носоглотке, где развивается ангина (иногда имеющая некротический характер); одновременно возникает и регионарный лимфаденит с вовлечением в болезненный процесс подчелюстных лимфатических узлов. Для скарлатины характерны различной степени некротические изменения в ткани миндалин.

Развитие характерного первичного аффекта (скарлатинозная ангина и связанный с поражением миндалины подчелюстной лимфаденит), проявления общей интоксикации организма, обусловленные поступлением токсинов из области миндалин, и некоторые септические наслоения определяют первый, токсико-септический период развития болезни, который продолжается в среднем около 3 недель. В тех случаях, когда было рано начато применение пенициллина и противострептококковой сыворотки, этот метод значительно сокращается.

С 3-й недели болезнь может вступить во второй период, характеризующийся главным образом аллергическими проявлениями (нефриты, артриты, лимфадениты), с возможным возобновлением некоторых симптомов первого периода (кроме сыпи и токсикоза).

Скарлатина может протекать с преобладанием токсических или септических явлений. Этому соответствуют и те патолого-анатомические изменения, которые находят на секции.

Для токсической формы (или стадии) скарлатины характерен резкий катар зева и носоглотки, наблюдаются токсико-дегенеративные изменения центральной и вегетативной нервной системы, в миокарде и печени обнаруживают признаки белкового и жирового перерождения.

При септической форме (стадии) скарлатины преобладают гнойно-септические процессы; нередки гнойные осложнения в виде заболеваний среднего уха и придаточных полостей носа  (отиты, мастоидиты, гаймориты, этмоидиты).

На практике чаще приходится наблюдать сочетание токсического и септического компонентов болезни.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 1 до 11 дней, в среднем 5—6 дней. Болезнь начинается остро; после познабливания, а иногда и резкого озноба температура быстро повышается до 39—40,5°; тогда же нередко наблюдается однократная или повторная рвота. Уже в первые часы болезни появляется головная боль, разбитость во всем теле, болезненность при глотании. Осматривая зев, можно обнаружить яркую гиперемию мягкого неба, язычка и миндалин. Характерен вид слегка одутловатого лица больного, подчелюстные лимфатические узлы при пальпации болезненны, несколько увеличены в размерах.

Уже через 22—24 часа от начала заболевания, значительно реже в ближайшие 2—3 дня болезни появляется характерное высыпание в виде многочисленных мелкоточечных ярко-.красных элементов, расположенных так близко один от другого, что они сливаются в сплошное поле гиперемии.

Сыпь появляется первоначально на шее и в верхней части груди; обычно в течение уже первых суток болезни, а значительно реже по прошествии 2—3 дней она распространяется по всему телу (83, см. вклейку). Лицо больного при наличии типичного течения болезни отличается яркой гиперемией щек, а область подбородка и окружность рта выделяются значительной бледностью кожных покровов («скарлатинозная бабочка»). Как общая интоксикация организма, так и очаговые изменения в зеве прогрессируют в течение первых 3—4 дней болезни.

Миндалины покрываются грязновато-белым или желто-белым налетом, который может в дальнейшем распространяться на мягкое небо и язычок, одновременно с чем у некоторых больных развиваются некрозы на миндалинах, увеличиваются регионарные (подчелюстные и шейные) лимфатические узлы. Вид языка у больного скарлатиной уже в первые дни заболевания достаточно характерен. Язык влажный и покрыт серовато-белым налетом; начиная с 3—4-го дня болезни он освобождается от налета, приобретает ярко-красный цвет и на кончике его можно видеть многочисленные увеличенные сосочки («малиновый» язык, 84, см. вклейку).. Естественные складки кожи (в локтевых и паховых сгибах) насыщенно розового цвета.

В первые 2—3 дня картина крови характеризуется нейтро-фильным лейкоцитозом, с 3—4-го дня нередко отмечается эозинофилия (до б—7%). Обычно гемограмма возвращается к норме в первые 8—10 дней болезни.

При обычном течении неосложненной скарлатины лихорадочный период продолжается 7—12 дней. В период высыпания температурная кривая повышается еще больше, и лишь после того, как сыпь начинает угасать, она постепенно снижается до нормы. К этому времени обычно исчезают явления скарлатинозной ангины.

Клиническая картина, описанная выше, характеризуется течением первого периода скарлатины. Он сменяется периодом выздоровления или относительным благополучием в состоянии больного вплоть до 15—20-го дня. болезни, когда может наступить второй пе р и од скарлатины, характеризующийся рядом осложнений (лимфадениты, нейриты, отиты и др.), многие из которых могут быть объяснены сенсибилизацией организма к стрептококку.

Нужно заметить, что второй период скарлатины, особенно при современных методах лечения, когда применяют пенициллин, противострептококковую сыворотку и другие средства, обычно не наступает или бывает очень редко.

Состояние больного вслед за исчезновением симптомов первого периода становится вполне удовлетворительным, а распознать скарлатину на 8—10-й день болезни ввиду отсутствия клинической симптоматологии обычно не представляется возможным. Отсюда понятна необходимость ставить диагноз скарлатины в самом начале заболевания, чтобы изолировать больного и провести в очаге полный комплекс противоэпидемических мероприятий.

После исчезновения сыпи на коже, а иногда и несколько раньше (даже на 6—7-й день болезни) появляется достаточно характерный, хотя и поздний, симптом скарлатины — пластинчатое шелушение кожи. Слущивающийся на лице и шее эпидермис сходит мелкими чешуйками, а на туловище (85, см. вклейку), спине, бедрах и ягодицах — довольно значительными «стружками», на подошвах, пятках и ладонях— массивными пластами. Особенно характерное пластинчатое шелушение на подошвах и пятках продолжается 3—4 недели У больных, лечившихся пенициллином, обычно не наблюдается шелушение кожи.

Типичные случаи скарлатины по тяжести заболевания подразделяются на легкую, средней тяжести и тяжелую формы (скарлатина I, II и III).

Можно наблюдать также значительное разнообразие проявлений скарлатины: от легчайших, атипичных случаев до тяжелых токсико-септических форм, угрожающих жизни больного. Помимо разделения случаев болезни по тяжести клинического течения, принято выделять, руководствуясь особенностями клинической картины, токсические, септические, токсико-септические и стертые формы скарлатины. Первые три формы объединяются общим понятием тяжелой скарлатины, поскольку наличие резкого токсикоза или септических явлений наблюдается именно при тяжелых формах болезни.

При легкой форме скарлатины интоксикация организма выражена весьма умеренно, состояние больного остается удовлетворительным. Температура поднимается не выше 39°, весь лихорадочный период длится не более 5—6 дней. Осматривая зев при этой форме скарлатины, можно установить катаральную ангину (без некротических налетов), сыпь на коже может быть характерной, но чаще имеет вид плохо выраженных элементов высыпания на груди, шее и в паховых областях. Нельзя забывать, что при легкой форме скарлатины возможно развитие осложнений в виде нефрита и лимфаденита (во втором периоде болезни).

Токсической скарлатине свойственно острое начало болезни с многократной рвотой. У маленьких детей нередко затемнено сознание, возможны судрроги. При осмотре зева находят яркую гиперемию миндалин. Сыпь на коже очень обильна, цианотического характера, иногда видны геморрагии (петехиальные элементы). Склеры глаз насыщены кровью, зрачки сужены, артериальное кровяное давление резко падает, границы сердца расширены, тоны его значительно приглушены. В наиболее тяжело протекающих случаях при поздно начатом лечении может наступить смерть больного уже в первые 2—3 дня заболевания. Причиной летального исхода служит тяжелое токсическое угнетение центральной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата.

Септическая форма скарлатины характеризуется развитием глубоких некрозов в зеве и некротических процессов в носоглотке. Миндалины увеличиваются, на их поверхности образуются некротические налеты серого цвета. Характерны гнойные выделения из носа. Изо рта больного исходит неприятный запах, объясняемый некротическими изменениями в зеве. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные и шейные) -увеличены и болезненны. Вследствие циркуляции стрептококка в крови возможны различные септические осложнения (гнойные отиты, плевриты, артриты). Температурная кривая септического, интермиттирующего характера.

Наблюдавшаяся в прошлом экстрабуккальная форма скарлатины, при которой инфекция проникает через поврежденную кожу или слизистые оболочки, например при ожогах, в настоящее время встречается очень редко. При этой форме сыпь появляется на 1—2-й день болезни, прежде всего в окружности входных Еорот инфекции; температура может значительно повышаться.

Осложнения. В связи с ранним применением пенициллина и противоскарлатинозной сыворотки, а в больших городах, кроме того, вследствие одномоментного поступления больных с одинаковыми сроками заболевания в одно и то же отделение в настоящее время осложнения скарлатины наблюдаются редко.

К числу осложнений скарлатины в начальном периоде болезни следует отнести скарлатинозный миокардит (расширение границ сердца, преимущественно влево, глухие тоны, систолический шум у верхушки, аритмия, иногда набухание печени и т. п.).

Развитие скарлатинозного нефрита наблюдается в позднем периоде болезни (с 20—23-го дня) и проявляется сначала общим недомоганием, тошнотой и рвотой. Лицо больного становится одутловатым, нередко температура повышается до 38,5—38,8°.:При исследовании мочи больного в ней обнаруживают белок, гиалиновые цилиндры; количество выделяемой мочи вскоре значительно снижается. Как правило, артериальное кровяное давление повышается (необходимо помнить, что в норме у детей оно несколько ниже, чем у взрослых). Прогноз в подобных случаях благоприятен, развитие хронического нефрита наблюдается редко.

Если не будут приняты соответствующие меры, то у отдельных больных в случаях тяжелого скарлатинозного нефрита может развиться уремия, угаснуть сознание, могут появиться судороги, азотемия. Во втором периоде скарлатины (с 21—23-го дня болезни) возможно развитие гнойного отита и мастоидита.

При осложнении болезни отитом повышается температура, ухудшается слух на пораженное ухо, надавливание на козелок ушной раковины бывает болезненно. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

При осложнении скарлатины мастоидитом у больного значительно  ухудшается   общее  состояние,  температура   становится  ремиттируюшей, значительно  нарушен  аппетит  и сон. Надавливание на сосцевидный отросток височной  кости болезненно,  в  крови  определяется  нейтрофильный лейкоцитоз. Одно из наиболее частых осложнений скарлатины — лимфаденит— может развиться  в  начале заболевания   (при  наличии скарлатинозной ангины)  или в более поздние периоды (3—4-я неделя). Чаще поражаются  подчелюстные, переднз-и заднешейные лимфатические узлы, становящиеся   плотноватыми  и  болезненными, температура  повышается,  в  крови находят нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, лимфадениты подвергаются рассасыванию, но иногда  могут нагнаиваться, и тогда через образовавшийся свищ или через хирургический разрез длительное время выделяется гной.

Прогностическое значение тех или иных осложнений зависит от всей суммы клинических данных и предшествующего физического состояния больного. Ослабленные и истощенные дети тяжело переносят заболевание.

У перенесших скарлатину развивается известная степень иммунитета, но возможны рецидивы, а также в результате реинфекции —повторные заболевания.

Диагноз. При типичном течении скарлатины диагноз с самого начала болезни не представляет трудностей. При распознавании болезни следует учесть эпидемиологические данные, острое начало (нередко со рвотой), резко отграниченную гиперемию миндалин, возможные некротические налеты на них, характер высыпания на коже (мелкогочечная сыпь на фоне обшей гиперемии кожи, «насыщенность» кожных складок), вид языка, особенно типичный с 4—5-го дня болезни, увеличение лимфатических узлов и картину крови.

Если болезнь протекает в стертой форме, го сопоставление всех клинических симптомов и строгий учет эпидемической обстановки (контакт с больными) помогут установить диагноз скарлатины.

Осматривая кожу больного, следует обращать особое внимание на гиперемию и мелкоточечные высыпания в естественных складках  кожи   (локтевые сгибы,  паховые складки).

Дифференциальный диагноз следует проводить -с такими заболеваниями, как корь, скарлатинозная краснуха, ангинозно-бубонная форма туляремии, дифтерия зева, различные виды эритем, медикаментозные сыпи.

В пользу кори говорит следующее: наличие продромального периода, симптома Вельского—Филатова—Коплика (отру-бевидное шелушение слизистой оболочки рта в первые 3— 4 дня болезни), выраженные катаральные явления (конъюнктивит, ларинготрахеит), возвышающаяся на неизмененном фоне кожи крупнопятнистая сыпь, появляющаяся в определенной последовательности в течение 3 дней (сначала на лице, затем на туловище и конечностях), и лейкопения крови.

У больных краснухой продромальные явления или отсутствуют, или выражены весьма умеренно. На 2—3-й день болезни на коже появляется мелкая бледно-розовая пятнистая сыпь, за одни сутки покрывающая все тело, температура повышается весьма незначительно. Симптомы ангины при этом заболевании отсутствуют. Наиболее характерный признак краснухи — это увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

В некоторых случаях возникает необходимость дифференциального диагноза с дифтерией зева. При дифтерии обнаруживают плотные серовато-белые налеты на миндалинах, с трудом отделяемые от подлежащей ткани, а также от подкожной клетчатки на шее. Скарлатине свойственны яркая гиперемия зева с резким отграничением ее от окружающих неизмененных слизистых оболочек, поверхностные некротические налеты на миндалинах, увеличение подчелюстных лимфатических узлов  при  отсутствии  отека  шейной  клетчатки.

Для фолликулярной ангины характерно наличие нескольких крупных желтых одинаковой величины островков ' на миндалинах, не распространяющихся за их пределы, значительное повышение температуры (39—40°) и отсутствие каких-либо высыпаний на коже.

Медикаментозные эритемы как осложнение лекарственной терапии антибиотиками могут быть распознаны по тем же отличиям и на основании анамнестических данных: употребление больным того или иного лекарственного вещества, например синтомицина, к которому у больного имелась повышенная чувствительность. Медикаментозная сыпь характеризуется появлением крупнопятнистых элементов, нередко располагающихся симметрично, а иногда имеющих сливной характер. Тщательный анализ всех данных позволяет подтвердить или исключить диагноз скарлатины.

Лечение и уход. При установлении диагноза скарлатины или при подозрении на скарлатину применяется госпитализация больных в инфекционные отделения.

Следует поддерживать у больных строжайшую чистоту кожи, назначая им каждые 4—5 дней гигиенические ванны, тяжелобольным обтирают тело. Необходимо постоянное наблюдение за полостью рта: надо 3—4 раза в день прополаскивать рот 2% раствором борной кислоты, а маленьким детям промывать зев физиологическим раствором с помощью спринцовки.

Так как в начальном периоде скарлатина сопровождается развитием   ангины,  больным   назначают  полужидкую  пищу: слизистые супы, жидкие каши, простоквашу, кефир, кисели и компоты, варенье. В диете должно быть достаточно витаминов.

С первых дней болезни (особенно в более тяжелых случаях и при наличии септического процесса) рекомендуют внутримышечные инъекции пенициллина, которые повторяют на протяжении 4—5 дней. Дозы пенициллина следует выбирать индивидуально в зависимости от возраста больного и тяжести течения скарлатины. Детям вводят от 100 000 до 500 000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно, курс лечения продолжается 5—7 дней, а в случае надобности — и больше.

Больным токсической и токсико-септической формой скарлатины нужно вводить возможно раньше антитоксическую противоскарлатинозную сыворотку в количестве от 10 000 до 30 000 АЕ соответственно тяжести, срокам заболевания и возрасту больного. Сыворотку вводят по методу, описанному на стр. 73. При продолжающемся состоянии токсикоза инъекции сыворотки  повторяют в течение ближайших 2—3 дней.

Хорошие результаты дает комбинированное лечение пенициллином и антитоксической сывороткой. При выраженных нарушениях сердечно-сосудистых функций применяют кордиамин (внутрь и в инъекциях), в более тяжелых случаях инъекции камфоры или эфедрина.

В процессе наблюдения над больным необходимо обращать особое внимание на уши, лимфатические узлы, суставы, начиная с 12—13-го дня болезни повторно контролировать мочу, так как возможно развитие тех или иных осложнений.

В первые 2—3 дня с момента появления симптомов нефрита следует назначить диету, состоящую из 150—200 г сахара, растворенного в 400—500 мл чая или воды, а также 100 г белого хлеба или белых сухарей.

В дальнейшем больного переводят на молочно-растительную пищу, дают ему простоквашу, кефир, творог, картофельное пюре, белый хлеб, фрукты с одновременным ограничением количества потребляемой соли и жидкости Следует по возможности точно учитывать количество выпитой жидкости и выделенной мочи, исследовать ее через каждые 3—-4 дня. Больной должен находиться на строгом постельном режиме и лишь после исчезновения отеков и нормализации мочи ему можно разрешить вставать с постели. Но и после выписки необходимо соблюдать строгую диету в течение 2—3 недель.

Больной должен находиться в теплой постели, к ногам ему прикладывают грелки.

Гнойные осложнения скарлатины (отиты, мастоидиты, лимфадениты) лечат по правилам хирургии с введением достаточно больших доз пенициллина.

Перед выпиской из стационара у всех выздоравливающих после скарлатины должны быть тщательно осмотрены   зев, носоглотка, уши, необходимо   также   заключительное   контрольное исследование мочи.

Прогноз. В настоящее время болезнь, как правило, протекает благоприятно, хотя изредка можно встретиться со случаями токсической или септической скарлатины, протекающими обычно тяжело.

Раннее применение пенициллина резко сократило количество осложнений.

При своевременно начатой терапии, соблюдении постельного режима и диеты прогноз обычно хороший. У лечившихся пенициллином в части случаев (до 2—3%) возможны повторные заболевания.

Профилактика. Важнейшими мероприятиями, предупреждающими случаи скарлатины, служат раннее выявление к изоляция больных, проведение карантинных мероприятий, В квартире, в детских учреждениях (ясли, детские сады, детские дома, пионерские лагеря), где имелся случай заболевания, устанавливают карантин.

Дети, находившиеся в контакте с больным, на протяжений 7 дней после контакта не должны посещать детские учреждения.

Особое внимание следует уделять выявлению атипичных к стертых форм, поскольку эпидемиологическое значение больных с этими формами скарлатины весьма велико.

При условии одновременной госпитализации больных с одинаковыми сроками заболевания выписка производится на 10—11-й день болезни под контролем картины крови и при условии   достаточно   полного   клинического   выздоровления,

Если же- больные госпитализированы в различные сроки, выписку производят лишь на 40-й день от начала заболевания.