Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. ПАТОЛОГИЯ
Кристман В.И.

Глава 2. Внутренние болезни

Методы исследования больного. Общий осмотр

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

 

Лечебные свойства берёзы

 

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

Для медицинской сестры этот метод объективного исследования имеет наиболее существенное значение, так как постоянно приходится пользоваться им в повседневной практике. Поэтому сестра должна хорошо знать, какие признаки болезни или данные о состоянии больного можно получить путем внешнего осмотра.

В этом разделе излагаются сведения, касающиеся общего осмотра больного, а об осмотре отдельных частей тела сказано в соответствующих главах.

Подходя к постели больного, надо прежде всего обратить внимание на состояние его сознания.

Если больной в сознании, он реагирует на окружающую обстановку, так же как и здоровый человек, но, находясь в бессознательном (коматозном) состоянии, он совершенно не реагирует ни на какие внешние раздражения, в частности и болевые.

В главе I (см. раздел «Конституция и диатезы») мы уже указывали, что нужно обращать внимание на конституциональные особенности больного, так как в происхождении и развитии болезней некоторое значение имеет сложение (конституция) человека Так, замечено, что лица одной конституции при неблагоприятных условиях более подвержены одним заболеваниям, а другой конституции — другим.

Надо также уделять внимание степени упитанности больного, т е. развитию подкожножирового слоя и отчасти развитию мускулатуры. Взрослый мужчина средней упитанности весит приблизительно столько килограммов, сколько сантиметров составляет длина его тела за вычетом 1 м. Так, при росте 160 см нормальный вес будет приблизительно 60 кг, а при росте 175 см —75 кг.

Гиперстеники более склонны к ожирению, чем астеники. Значительное ожирение, так же как и похудание, можно определить при осмотре больного, по его внешнему виду, а также при ощупывании.

Похудание наблюдается при недостаточном поступлении питательных веществ в организм (например, при голодании), недостаточном или полном непрохождении пищи по пищеводу

Между этими двумя крайними состояниями могут быть различной степени промежуточные состояния.

Сопорозное состояние, состояние спячки, наблюдается у больных с так называемым затемненным сознанием при высокой температуре тела, при различных интоксикациях и других тяжелых заболеваниях. При разговоре, вопросах, больной может быть выведен из этого состояния, но после этого он вновь впадает в сон.

Ступор — состояние оглушения, при котором больной проявляет полное безразличие к окружающей обстановке, плохо ориентируется и медленно отвечает на вопросы.

Кроме угнетения сознания, может быть возбуждение больного, бред, галлюцинации, наблюдаемые при тяжелых инфекциях (тифе, крупозном воспалении легких и др.) и интоксикациях (алкоголизм и др.).

Очень важно знать, каково положение больного — активное, пассивное или активно-вынужденное.

Многие больные, так же как и здоровые, принимают в постели наиболее удобное для себя положение. Такое положение больного называется активным — в отличие от пассивного, когда больной сохраняет то положение, которое ему придали. Пассивное положение наблюдается у больных, находящихся в бессознательном состоянии, или у чрезвычайно слабых больных, у которых не хватает сил изменить свое положение, хотя оно для них очень неудобно или даже причиняет им боль.

Иногда больной находится в полном сознании и у него достаточно сил, чтобы двигаться, но он принимает определенное положение, нередко очень неудобное, чтобы щадить больной орган и не вызвать боль при перемене положения. Такое активное положение, которое больной вынужден принять, называется активно-вынужденным. При резких болях в животе больной лежит, притянув ноги к животу, при остром перитоните — на спине, при плеврите — на больном боку; при остром воспалении суставов он остается долгое время в одном положении, боясь шевельнуться, чтобы не вызвать резкой боли в воспаленных суставах.

Иногда больной бывает вынужден принять сидячее положение. Во время приступов сильной одышки (бронхиальной или сердечной астмы) для облегчения дыхания он сидит, опершись руками на колени, на край кровати, ручки кресла и т. д.; при этом фиксируется плечевой пояс и вспомогательные дыхательные мышцы тоже принимают участие в акте дыхания (11).

Кроме того, в сидячем положении увеличивается подвижность диафрагмы, улучшается отток крови от головного мозга и до некоторой степени происходит застой крови в нижних конечностях, что отвлекает кровь от легких, уменьшая в них застойные явления или желудку (например, при раке пищевода или желудка), при упорной рвоте и поносах, когда пища не усваивается и не всасывается в кишечнике, при расстройстве эндокринных функций (сахарный диабет). Инфекционные (туберкулез, малярия) и другие интоксикации, как, например, злокачественные опухоли, могут привести к резкому истощению;  повышенный обмен  веществ, например при базедовой болезни, ведет к заметному похуданию. Резкое истощение, худосочие организма определяют термином «кахексия» (13). У людей с пониженным питанием отмечается западение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, втянутость живота, запавшие щеки, выступание костей таза, остистых отростков позвонков, ребер.

Повышенное питание, или ожирение, развивается вследствие чрезмерного питания чаще всего в пожилом возрасте, при сидячем образе жизни, при отсутствии физической работы, пониженном обмене веществ и особенно при нарушении функции некоторых эндокринных желез (14). Жир откладывается в подкожножировой клетчатке, главным образом на животе, груди, бедрах, шее и подбородке. Живот значительно увеличивается еще и потому, что большое количество жира откладывается в большом сальнике.

Для суждения об общем состоянии больного очень большое значение имеет выражение его лица.

Если, входя в палату, вы видите жизнерадостное лицо больного, устремленные на вас улыбающиеся глаза, то сразу можно сделать заключение о его хорошем самочувствии. При тяжелом состоянии выражение лица больного безразличное, апатичное, а при сильных болях — страдальческое. При тяжелых заболеваниях, особенно связанных с сильными болями, например при воспалении брюшины (перитонит), лицо приобретает характерный вид: заострившиеся черты лица, бледность, запавшие безжизненные глаза, посиневшие губы и кончик носа. Такое выражение лица более 2000 лет тому назад отметил знаменитый врач Древней Греции Гиппократ, считающийся основоположником научной медицины, и поэтому оно издавна носит название гип-пократова лица. Лихорадочное лицо наблюдается при высокой температуре тела: блестящие глаза, красное лицо, иногда отграниченная краснота щек (характерно для больного туберкулезом). Изменение нормального цвета кожи имеет большое диагностическое значение.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, губ, десен) указывает на общее малокровие. Иногда vuo-людается внезапно наступающая резкая бледность (меловая бледность) лица — при страхе, обмороке, коллапсе1, внутреннем кровотечении. Бледность отмечается также при спазме кровеносных сосудов, при кожных отеках. Иногда цвет кожи принимает своеобразный землисто-серый оттенок, который наблюдается у истощенных больных. При злокачественном малокровии бросается в глаза резкое побледнение слизистых оболочек и бледная кожа с соломенно-желтым оттенком. Если бледность кожи не всегда является признаком малокровия, то и краснота ее не всегда свидетельствует о полнокровии. При расширении кожных капилляров румянец может быть и у малокровных. Кроме того, румянец бывает и у лихорадящих больных (например, при туберкулезе). Чрезмерно красное лицо бывает при возбуждении, перегревании.

Надо всегда иметь в виду, что резко отграниченная краснота кожи как на лице, так и на любом участке тела с характерной зигзагообразной пограничной линией («языки пламени») бывает при рожистом воспалении; обычно в этих случаях кожа несколько припухает и становится напряженной и болезненной. При венозных застоях красный цвет кожи имеет синеватый оттенок  (сине-багровый цвет кожи). Посинение кожи и слизистых оболочек — цианоз — указывает на слабость сердца или недостаточный обмен газов и легких и поэтому чаще всего наблюдается на частях тела, наиболее отдаленных от сердца (пальцы рук и ног, кончик носа, губы, ушные раковины, слизистые полости рта).

Желтый цвет (желтуха) кожа приобретает при поступлении желчных пигментов в кровь и отложения их в тканях организма, в частности в наружных покровах (кожа, склеры глаз).

Наиболее интенсивно, с буро-зеленым оттенком, кожа окрашивается  при   механической желтухе (см. «Болезни   печени»). При беременности на сосках и белой линии живота пигментация  усиливается. У некоторых  беременных   на  лбу,   щеках, верхней губе появляются темные пятна.

При исследовании больного нужно тщательно осмотреть кожу всего тела и проверить, нет ли на ней каких-либо сыпей, так как при некоторых инфекционных заболеваниях наличие характерной для данной болезни сыпи иногда имеет решающее диагностическое значение.

Коревая сыпь имеет вид небольших папулезных' красных пятен с маленькими отростками, слегка возвышающимися над поверхностью кожи и придающих ей мраморный вид. Сыпь появляется на 4—5-й день болезни. Она начинается с лица и постепенно в течение 2—3 суток распространяется на шею, туловище и конечности.

Скарлатинозная сыпь в виде мелких темно-красных точек на фоне покрасневшей кожи появляется обычно на 1—2-й день болезни сначала на груди, затем на лице и быстро распространяется по всему телу.

Иногда сыпь имеет характер розеол и петехий. Розеолы — круглые розовые пятна величиной с чечевичное зерно. Они образуются вследствие расширения мелких кровеносных сосудов (капилляров) и поэтому при надавливании на них пальцем исчезают. Петехий — мелкие точечные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку, окрашенные в красный цвет и при надавливании   пальцем   не   исчезающие.

Розеолезная сыпь характерна для брюшного тифа; она появляется в скудном количестве на 8—10-й день болезни на груди и животе. При сыпном тифе розеолы выступают обычно уже на 5-й день болезни, причем сразу в большом количестве; одновременно наряду с розеолами появляются петехий, которые покрывают туловище, руки, а иногда и ноги. Характерна сыпь при крапивнице или крапивной лихорадке. Обычно крапивница является аллергической реакцией на какие-либо интоксикации, но она может быть и неврогенного происхождения. Эта сильно зудящая сыпь в виде розовых бляшек и белых волдырей большей или меньшей величины напоминает сыпь при ожоге крапивой. В некоторых случаях возникают так называемые медикаментозные сыпи в результате интоксикации различными лекарствами (например, бромом, йодом, антипирином).

Цвет кожи и различные сыпи желательно осматривать при дневном или во всяком случае при сильном электрическом свете. Иногда на коже, преимущественно лица, появляется пу-зырьчатая сыпь, так называемый герпес (15), состоящий из пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Герпес обычно высыпает на губах и крыльях носа.

Иногда герпес высыпает на туловище, часто вдоль ребер  и на других местах тела по ходу отдельных чувствительных нервов. Это так называемый опоясывающий лишай (herpes zoster). Эти высыпания сопровождаются резкой болью. Герпес вызывается вирусной инфекцией.

Часто на коже приходится видеть рубцы от бывших операций, ожогов и перенесенных

заболеваний: карбункулов, туберкулезных свищей и пр. Большое диагностическое значение имеют отеки, которые обычно заметны при осмотре.

При заболеваниях сердца отеки начинаются со ступней ног, с нижних частей тела. Если больной лежит преимущественно на спине, отеки появляются и на крестце.

При заболеваниях почек отеки начинаются с лица, с век, т. е. в местах с наиболее рыхлой клетчаткой.

Так называемые голодные и кахектические отеки по внешним признакам сходны с почечными отеками, так как они тоже более или менее равномерно распределяются по подкожной клетчатке всего тела.

Отеки в брюшной полости — асцит (водянка живота)—образуются при застое крови в системе воротной вены, а также при заболевании органов брюшной полости.

Асцит, а также скопление транссудата в полости плевры и перикарда могут быть и при общих сердечных, почечных или других отеках  (см. раздел «Отек и водянка», стр. 39).

Иногда отмечается расширение вен в различных частях тела. Чаще всего оно наблюдается на голенях и около заднего прохода   (наружные  геморроидальные узлы).   При  сдавлении   воротной вены развивается обходное (коллатеральное) венозное кровообращение через подкожные вены живота, которые расширяются и бывают ясно видны («голова медузы»).

Надо обратить внимание на волосы и ногти больного. Раннее облысение и поседение часто свидетельствует о преждевременном старении организма, хотя указанные изменения могут быть и неврогенного происхождения, следствием психической травмы. Замедленное оволосение в период полового созревания или вообще отсутствие волос на лобке, в подмышечных впадинах, а

у мужчин также на лице свидетельствует о пониженной функции половых желез. Иногда у женщин оволосение развивается по мужскому типу, а мужчин — по женскому. При пониженной функции щитовидной железы (микседема), при голодании (алиментарная дистрофия) наблюдается выпадение волос, их ломкость.

Изменения со стороны ногтей часто указывают на глубокие дистрофические изменения в тканях организма. При хлорозе (заболевание крови) наблюдается ломкость ногтей, которые бывают вдавленными и покрытыми трещинами. Ломкость ногтей характерна и для микседемы. При затяжном септическом эндокардите, при хронических нагноительных заболеваниях легких, циррозах печени и некоторых других болезнях отмечаются изменения со стороны концевых фаланг пальцев рук и ног в виде их утолщения (пальцы в виде барабанных палочек); ногти при этом становятся выпуклыми и приобретают форму часовых стеклышек (16). Различные изменения ногтей наблюдаются и при тяжелых инфекционных заболеваниях, сахарном диабете и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта и языка. Медицинская сестра должна уметь производить осмотр всей полости рта и языка. Это необходимо тем более, что уход за полостью рта, особенно у тяжелобольных, всецело лежит на ее обязанности. Чтобы осмотреть полость рта, пользуются шпателем, а' в домашней обстановке ручкой ложки. Шпателем оттягивают щеки, чтобы осмотреть слизистую оболочку, десны и зубы с наружной стороны. Для этой же цели отгибают нижнюю губу вниз, а верхнюю вверх; язык отгибают в сторону и вверх, чтобы осмотреть его слизистую оболочку, дно ротовой полости, десны и зубы с внутренней стороны.

Чтобы лучше увидеть миндалины и заднюю стенку глотки, в некоторых случаях бывает необходимо прижать шпателем или ручкой ложки спинку языка и заставить больного произнести букву «а». При звуке «а» глотка больше открывается и ее лучше можно осмотреть. Если и таким путем хорошо осмотреть зев и глотку не удается, то шпатель вводят поглубже в рот до задней стенки глотки, тогда у больного возникает рвотный рефлекс, мягкое небо поднимается и весь зев вместе с миндалинами становится ясно виден.

Очень важно осмотреть язык больного, так как изменения языка и его слизистой часто бывают связаны с заболеванием многих внутренних органов.

Сухой язык наблюдается при лихорадочных заболеваниях: пневмонии, тифах, сепсисе, аппендиците, перитоните; при обезвоживании организма: поносах, обильных потах; при диабете, уремии, при интоксикациях (атропином, белладонной и пр.).

Обложенный язык—язык, покрытый бело-желтым или серым налетом, наблюдается у алкоголиков, курильщиков, при многих лихорадочных и при всех желудочно-кишечных заболеваниях. При септических состояниях и перитонитах язык обычно бывает покрыт налетом коричневого цвета. Иногда язык имеет вид, характерный для какого-либо определенного заболевания. Так, при брюшном тифе язык обложен желтовато-коричневым налетом только посередине, а по краям остается чистым — это так называемый тифозный язык. При скарлатине в первые дни болезни язык обложен серовато-белым налетом, а затем становится ярко-красным — так называемый малиновый, или скарлатинозный, язык. Гладкий «лакированный» обычно болезненный язык с атрофированными сосочками характерен для злокачественного малокровия — так называемый гентеровский язык.

Нужно обращать внимание и на походку больного. При костно-суставных заболеваниях наблюдается хромота. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей, при нарушении питания мышц отмечается так называемая перемещающаяся хромота, когда больной вследствие судорог и болей в икроножных мышцах принужден двигаться мелкими шажками и по временам даже останавливаться.

После параличей вследствие кровоизлияния в мозг возникает иногда спастическая походка, характеризующаяся медленными напряженными движениями в связи с повышенным тонусом мышц нижних конечностей. Иногда больной «волочит» больную ногу после бывшего у него паралича.

При осмотре больного следует обращать внимание и на различные уродства (17), неправильное строение скелета, костей и суставов (например, заячья губа, плоская стопа, искривление позвоночника и грудной клетки, деформированные суставы).

    

 «Внутренние болезни»       Следующая страница >>>

 

 Смотрите также:

 
Медицинская энциклопедия


Энциклопедия народного целительства

Домашний лечебник

Лечебник

Энциклопедия самолечения. Лечимся дома природными средствами

Домашний Доктор. Справочник, краткий словарь медицинских терминов


Гомеопатия: Гомеопатическая клиническая фармакология

"Физиология человека"