Кашель

Одним из основных симптомов заболевания органов дыхания является кашель. Когда в дыхательные пути попадает постороннее тело, организм рефлекторно старается при помощи кашля его выбросить. Инородное тело, например пыль, раздражает слизистую оболочку и рефлекторно через мозговой центр вызывает кашлевые толчки.

Посторонним телом будет также мокрота, которая скопляется в легочных альвеолах, бронхах, верхних дыхательных путях и выводится кашлем наружу.

Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель замыкается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются и давление воздуха в легких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными веществами, скопившимися в дыхательных путях (пыль, слизь и пр.), с силой выбрасывается через рот. Содержимое из легких не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким небом. Если раздражение слизистой оболочки не сопровождается образованием мокроты, то возникает сухой кашель.

Медицинская сестра должна следить за тем, какой кашель у больного — сухой или влажный с выделением мокроты. Нужно обращать внимание на частоту и характер кашля. Кашель может быть незначительным или настолько сильным и частым, что вызывает боль в груди и одышку, беспокоит больного и лишает его сна.

Различают  постоянный,   периодический   и   приступообразный кашель.

Постоянный кашель бывает при воспалении бронхов и легких, периодический — при хронических гнойных заболеваниях, когда периодически (часто по утрам) за один раз выкашливается большое количество гнойной мокроты; приступообразный кашель мы часто наблюдаем при коклюше, при попадании в дыхательные пути инородных тел. При заболевании верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит) кашель может быть грубым, «лающим», при воспалении голосовых связок — сиплым.

Мокрота

Мокрота — продукт воспаления слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани.

При воспалении слизистой оболочки усиленно вырабатывается слизь, а при серозном и гнойном воспалении в большем или меньшем количестве выделяется серозная и гнойная мокрота.

Вместе с выпотом из крови может выделяться и фибрин,. который, свертываясь, придает мокроте вид плотных комков. Мокрота образуется из слизи, серозного или гнойного выпота и фибрина. Вследствие поражения слизистой оболочки в мокроту может попадать кровь, иногда в значительном количестве.

Из поврежденных капилляров в мокроту попадает кли цельная кровь (в чистом виде) или только ее форменные элементы (эритроциты и лейкоциты). В мокроте, как правило, содержится большее или меньшее количество микробов, всегда обитающих  в  дыхательных  путях  даже  здорового  человека.

Сестра должна наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты. По количеству мокроты иногда можно судить о силе и распространении воспалительного процесса. В некоторых случаях больной выделяет в течение суток несколько плевков мокроты, иногда же количество ее доходит до нескольких стаканов. Выделение больших количеств мокроты за один прием («полным ртом») свидетельствует о наличии полости в легких или бронхах.

Мокрота редко бывает чисто слизистой, чисто серозной, чисто гнойной. Обычно к слизистой мокроте примешивается известное количество гноя, а к гнойной — слизь и т. д. Когда говорят о слизистой, гнойной или серозной мокроте, то имеют в виду преимущественно гнойную, преимущественно слизистую или преимущественно серозную мокроту.

Если мокрота образуется главным образом из двух элементов, то ее соответственно называют серозно-гнойной, слизисто-гнойной и серозно-фибринозной.

При осмотре мокроты нужно обращать внимание на ее цвет, консистенцию (плотность) и запах.

Слизистая и серозная мокрота прозрачна, иногда беловатого цвета от примеси фибрина, желтоватого — от примеси гноя. Гнойная мокрота желтого цвета. От примеси пыли и грязи любая мокрота принимает серый и даже черный цвет. Кровь окрашивает мокроту в красный цвет. При крупозном воспалении легких выделяется мокрота ржавого цвета вследствие перемешивания красных кровяных телец со слизью, а также из-за наличия  в  мокроте продуктов  распада  гемоглобина.

По консистенции  мокроту разделяют на жидкую  и  вязкую.

Серозная мокрота жидкая и часто пенистая (от примеси воздуха). Слизистая мокрота тягучая и вязкая; она не выливается из плевательницы, прилипает к ее стенкам. Гнойная мокрота тоже жидкая, но в чистом виде встречается редко, обычно она содержит примесь слизи и фибрина, отчего и бывает вязкой. Если в мокроте много фибрина, то она имеет вид плотных белых комков. Серозная жидкая мокрота отплевывается легко, слизистая же, вязкая мокрота отхаркивается с трудом, так как она прилипает к стенкам бронхов.

Запах мокроты неприятный, но в большинстве случаев слабый, так что на некотором расстоянии уже не ощущается. В случае развития в легких и бронхах процессов гниения мокрота приобретает гнилостный, крайне зловонный запах, который уже ощущается при входе в помещение, где лежит больной. Гнилостный запах мокроты всегда свидетельствует о тяжелом состоянии больного. При обходе больных сестра должна сообщить палатному ординатору о количественных и качественных изменениях мокроты.

Нужно помнить, что мокрота всегда содержит большое количество всевозможных бактерий: стафилококков, стрептококков, пневмококков и др., а поэтому может быть заразна для окружающих. В мокроте могут находиться такие возбудители болезней, как туберкулезные микобактерии, дифтерийные, коклюшные бактерии, гриппозный и коревой вирусы.

Мокрота, отсылаемая для лабораторного исследования, не должна содержать никаких примесей, а тем более дезинфицирующих средств, убивающих те бактерии, которые лаборатория должна обнаружить. Посуда для собирания мокроты, которая будет посылаться на исследование, должна быть совершенно сухой и чистой. Нужно предупредить больного, чтобы он в эту посуду ничего не бросал и во время полоскания рта и горла, не выплевывал бы воду в эту посуду. Предупредив об этом больного, ухаживающий персонал должен перед отправкой мокроты в лабораторию проверять действительно ли она ничем не загрязнена.

Обычно в лабораторию посылают суточное количество мокроты. Баночки с мокротой направляют в лабораторию с сопроводительным бланком, на котором пишется фамилия больного и номер палаты.

Боль

Часто больной жалуется на боль в груди, на колющие боли в грудной клетке. Очень важно установить причину этих болей, узнать связаны ли они с легочным заболеванием или вызваны какой-либо другой причиной.

Если при пальпации болезненны мышцы или кости, можно предполагать их заболевание. Ощущение боли от надавливания на позвонки может указывать на патологический процесс в них. Болезненность по ходу нервов указывает на невралгические боли. Для мышечной боли характерно появление или усиление ее при движениях (сгибание, разгибание, поворачивание). Бронхи и легочная ткань не снабжены чувствительными нервами, а поэтому они «не болят». Боли при дыхании указывают на раздражение или заболевание плевры. При воспалении межреберных мышц тоже может быть резкая боль при дыхании. Если при воспалении легких больной жалуется на боль при дыхании, значит в болезненный процесс вовлечена и плевра. Иногда при сильном и продолжительном кашле в грудной клетке наблюдаются боли вследствие значительного напряжения дыхательных мышц.

Одышка

Нормальное дыхание беззвучно и незаметно для окружающих. Человек обычно дышит через нос с закрытым ртом. Если больной дышит через рот и спит с открытым ртом, это значит, что у него в носоглотке имеется какое-то препятствие для прохождения воздуха (воспаление слизистой оболочки, аденоиды1). При здоровой носоглотке больной дышит через рот только в случае сильной одышки.

В нормальных условиях дыхательные движения ритмичны и количество дыханий составляет 16—20 в минуту, причем вдох в два раза короче выдоха; одно дыхание соответствует приблизительно четырем пульсовым ударам. Во время сна и покоя дыхание становится реже. В лежачем положении отмечается 12—14 дыханий в минуту, в сидячем—16—18, стоя — 20—22. Чем моложе человек, тем чаще его дыхание.

У здорового человека учащение и углубление дыхания происходит в результате усиленного физического труда, быстрых движений, нервного возбуждения, повышенной температуры тела.

Различают мужской, или брюшной (иижнереберный) и женский, или грудной (верхнереберный), тип дыхания. Наблюдая за дыхательными движениями грудной клетки или живота больного, сестра сосчитывает количество дыханий в минуту.

Надо стараться сосчитать дыхание так, чтобы больной этого не замечал, потому что он может невольно изменить свое дыхание, если увидит, что за ним наблюдают. Очень удобно считать дыхание непосредственно после счета пульса, не отнимая руки от лучевой артерии, так как в этом случае больной будет уверен, что ему считают пульс.

Если дыхание поверхностное и движения грудной клетки или живота трудно уловить, сестра, делая вид, что считает пульс, незаметно кладет (не прижимая )свою руку вместе с рукой больного ему на грудь или на живот и считает дыхание. Если нет особых показаний, дыхание, так же как и пульс, считают один раз в сутки и заносят эти сведения в историю болезни или в температурный лист.

Одышкой называется расстройство частоты, глубины и ритма дыхания. Может быть расстройство только частоты или только глубины дыхания, но иногда сочетаются и разные виды расстройств.

Одышка происходит вследствие раздражения дыхательного центра. Она может быть механической (травма головы), рефлекторной (нервное возбуждение, воздействие холода на кожу и пр.) и химической (токсической), когда различные токсины в том числе и повышенное содержание в крови углекислоты, вызывают раздражение дыхательного центра.

Химические раздражители тоже могут действовать рефлекторным путем.

Одышка наблюдается главным образом при заболеваниях органов дыхания или при недостаточной работе сердечной мышцы. В том и другом случае она возникает вследствие нарушения газообмена в легких, уменьшения кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и последующего накопления углекислоты в крови и тканях. Поскольку процесс дыхания тесно связан с кровообращением, иногда трудно сказать, какая одышка имеется в данном случае — легочная или сердечного происхождения.

В этом разделе речь идет об одышке при заболеваниях органов дыхания.

Очень важно при наличии одышки у больного установить жизненную емкость легких. По своему характеру одышка делится на разные виды.

Инспираторная (вдыхательная) одышка происходит от затруднения вдоха вследствие наличия препятствия для прохождения воздуха в виде отека или спазма голосовых связок, сдавления дыхательного горла опухолью. Дыхание при такой одышке глубокое и замедленное. В случае значительного сужения вдох затруднен и происходит с шумом, свистом и хрипением, как будто воздух насасывается в легкие.

Сужение гортани при некоторых воспалениях, особенно при дифтеритическом, бывает настолько значительным, что может привести к смерти от асфиксии1 из-за полного прекращения доступа воздуха в легкие.

При экспираторной (выдыхательной) одышке вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный; больной не успевает сделать полного выдоха, как наступает уже следующий вдох. Такая форма одышки наблюдается при эмфиземе легких2 и главным образом при бронхиальной астме.

Чаще наблюдается смешанная одышка вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких. При воспалении, при туберкулезе легких, сдавлении легких воздухом (пневмоторакс) или экссудатом дыхательная поверхность их уменьшается, так как пораженная часть легких не участвует в акте дыхания.

Смешанная одышка обычно сопровождается учащенным, а иногда и более глубоким дыханием.

Резко выраженная одышка называется удушьем. Если удушье носит характер приступа, оно называется астмой. Различают бронхиальную и сердечную астму.

При некоторых болезнях больной дышит часто, но поверхностно. Такое дыхание наблюдается при сильных болях, сопровождающих дыхательные движения, например при плеврите или воспалении мышц грудной клетки. Иногда бывает большое, шумное дыхание,  так  называемое  дыхание   Куссмауля.  Такое дыхание характерно для азотемической уремии и диабетической комы. Вдох при нем долгий и глубокий, а выдох короткий.

В некоторых случаях у больного отмечается неправильное (аритмическое) дыхание: он дышит то часто, то редко, то с большими паузами. Такое дыхание обычно не зависит от легочного заболевания, а связано с нарушением его регуляции вследствие поражения дыхательного центра. К аритмичному дыханию относится так называемое чейн-стоксово дыхание (22), при котором после более или менее продолжительной паузы вначале появляются поверхностные редкие дыхательные движения, которые все время учащаются, углубляются и сопровождаются шумом. Когда одышка достигает максимума, дыхательные движения постепенно уменьшаются, становятся реже, и опять наступает пауза.

Этот вид дыхания, носящий характер тяжелой одышки, имеет плохое прогностическое значение, так как указывает на тяжелое заболевание мозга, на расстройство мозгового кровообращения или на значительно выраженную сердечную недостаточность. Чейн-стоксово дыхание — признак понижения возбудимости дыхательного центра, его истощения.

Такое дыхание наблюдается иногда в атональном1 состоянии больного.   Появление   чейн-стоксова   дыхания   всегда   является показателем наступившего ухудшения в состоянии больного, поэтому в случае его появления сестра должна немедленно сообщить об этом врачу.